2023结直肠微创外科术式设备与理念的研究进展全文.docx

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1、2023结直肠微创外科术式、设备与理念的研究进展（全文）摘要近十年来，我国结直肠外科秉承微创理念，积极开展经自然腔道取标本手术（NOSES经肛全直肠系膜切除术（taTME）等新兴术式。同时，立足于手术，引进研发更加精准微创的设备，如3D、4K腹腔镜，单孔手术机器人。此外，为改善患者预后，又积极探索加速康复外科（ERAS全程新辅助治疗（TNT）等新理念。新的理念孕育新的术式，新的术式又催生出新的设备，在三者的碰撞交流中，我国结直肠微创外科正不断突破极限。本文将从近十年涌现出的新术式、新设备和新理念三个方面综述结直肠微创外科治疗的进展。结直肠微创外科的发展离不开腹腔镜技术的进步，从1901年世界第

2、一例腹腔镜检查到1991年世界首例腹腔镜右半结肠切除术1,90年间，微创技术从无到有、蓬勃发展。随后在1993年，国内完成首例腹腔镜直乙结肠癌根治术，翻开了我国结直肠微创外科的新篇章。30年来，我国结直肠外科的手术术式不断更新，由五孔手术到单孔手术，由经自然腔道取标本手术（natura1orificespecimenextractionsurgery,NOSES）到经肛全直肠系膜切除术transana1tota1mesorecta1excisionztaTME）;腹腔镜系统也在迭代升级，由高清到3D、4K超高清，再到腹腔镜手术机器人。时至今日，结直肠外科治疗仍在不断微创化，本文回顾了我国结直肠

3、微创外科近十年涌现出的新术式、新设备和新理念，并展望其未来发展趋势。一、结直肠微创外科新术式我国结直肠微创外科发展三十余年，手术术式逐渐成熟：从最初的开腹手术，发展到后来的五孔腹腔镜手术、单孔手术、减孔手术，再到现在的NOSES.taTMEo如今，我国结直肠手术已有半数以上是由腹腔镜完成,而随着新术式的推广应用，我国结直肠外科将进一步微创化。1 .单孔腹腔镜手术单孔腹腔镜手术指使用单一切口（通常为脐），置入特制戳卡套管和器械来完成腹腔镜手术操作。研究显示，与传统五孔腹腔镜手术相比，单孔手术无论是肿瘤根治效果还是患者远期预后均与前者无异2,3O此外，该术式在腹壁只有一个切口，患者疼痛轻、恢复快、

4、美容效果好，因而备受青睐。不过，也由于该术式是单孔通道，操作三角小，器械易打架，故难度较大，限制了临床推广4Jo目前有很多学者对其进行了改进，如特制单孔腹腔镜手术器械，或退一步改行双孔手术。而在近年，单孔手术机器人的出现很好地解决了术中器械干扰的问题，可以预见，该术式将随着单孔手术机器人的应用得到极大推广。2 .NOSES随着微创理念在外科实践中不断深入，NOSES应运而生。与传统腹腔镜手术通过腹壁辅助切口取出标本不同，NOSES从阴道/肛门等自然腔道取出标本，不仅腹壁美容效果好，还可避免切口相关并发症5o王锡山教授2019年的一项单中心研究回顾分析了203例行NOSES的结直肠癌患者资料，结

5、果显示，患者术后并发症发生率低，肛门功能障碍仅占2.2%,且均无阴道功能障碍6o2023年另一篇Meta分析涵盖了16项研究共2266名结直肠癌患者，分析显示，与传统腹腔镜手术相比，NOSES的总体术后并发症更少,同时腹腔内感染、3年无病生存率(diseasefreesurviva1,DFS)和总生存率(overa11surviva1fOS)均与前者相当，进一步证明了该术式安全可行7o为了评估我国NOSES的开展现状,2023年中国NOSES联盟进行了一项全国范围的调查，结果显示，我国NOSES例数在近年显著上升，总数已达20799例，其中85.8%为结直肠肿瘤手术8,该调查也表明我国NOSE

6、S发展的巨大潜力。2023年一项国家数据库分析报告回顾了我国2008年到2023年共5055例接受NOSES手术的结直肠癌患者资料，显示与传统腔镜手术相比，NOSES术后并发症更少、住院时间更短，进一步对701例患者进行生存分析，其3年OS和DFS分别达93.2%和82.2%证明NOSES手术患者短期预后良好9o未来应进一步评估患者的远期生存，规范相关手术培训，以促进该术式的发展及推广。3.taTMETaTME自2010年Sy11a首次报道以来，就成为结直肠微创外科的研究热点10o该术式继承了传统TME的肿瘤根治性原则，遵循了经自然腔道内镜手术(natura1orificetrans1umin

7、a1endoscopicsurgery,NOTES)理念，旨在解决中低位直肠癌经腹TME术中存在的肥胖、骨盆狭窄等直肠周围间隙暴露困难的问题。如今，WTME已成为中低位直肠癌保肛手术的重要术式之一，有许多研究证明其安全性和可行性。如2019年一篇回顾性研究中，558名行taTME的患者其下端直肠系膜完整切除率可达96.8%,且环周切缘(circumferentia1resectionmargin,CRM)阳性率仅为2.7%11;同年，荷兰的一项全国性对照研究结果显示，taTME组CRM阳性率、淋巴结清扫数目、吻合口漏等指标均与腹腔镜TME组相当12;之后2023年的一项Meta分析提示ztaT

8、ME的近期疗效指标,如吻合口漏、住院时间等，甚至优于腹腔镜TME13o不过也应注意到，手术经验不足可能导致taTME具有更高的局部复发率和术后并发症。2018年池畔教授分析提出，当前taTME研究未达到TME原则所要求的系膜切除范围，存在复发隐患，建议根据腔内虚拟终点线确定手术下切缘，谨慎开展该术式14;2019年张忠涛教授回顾分析了563例行腹腔镜辅助taTME的患者,结果显示其术后并发症发生率可达20.4%15;此外，2023年挪威和荷兰分别进行了一项队列研究，均显示taTME的术后局部复发率较传统腹腔镜TME高16,17o因此，术者在开展taTME之前须经过严格规范的培训以保证手术质量，

9、这样才能降彳氐术后并发症的发生，真正使患者获益。未来，随着NOSES.taTME等术式的应用,结直肠外科治疗将由“五孔迈向无孔；而且，不仅结直肠癌，许多良性消化道疾病，腹腔甚至盆腔疾病闻各经自然腔道进行手术。二、结直肠微创外科新设备近年，结直肠微创外科不仅在术式方面不断改善，设备也在不断升级：腹腔镜系统从2D到3D高清到4K超高清达芬奇机器人也由一代到四代,再到如今的单孔手术机器人。可以说，设备的更新换代正显著推动着结直肠外科微创化的进程！传统腹腔镜由于其2D画面，天然在空间定位和辨认组织结构方面存在缺陷，而随着3D腹腔镜的出现，其优秀的纵深感和解剖立体感，不仅弥补了前者的不足，还可以提高手术

10、的精准度、缩短手术时间18o近年出现的裸眼3D腹腔镜系统，不仅画面更真实，而且不易产生视觉疲劳，更利于手术进行19O另外，随着图像传感技术的革新，腹腔镜的图像质量也在逐代升级，目前,O1ympus、StrykerxKar1StOrZ等多家公司均已推出4K分辨率的产品。未来，3D腹腔镜将与4K,甚至虚拟现实技术相结合，进一步改善术中视觉体验，此外，腹腔镜摄像头的微型化和可弯曲化也是今后的研发热点20o随着内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜剥离术(endoscopicsubmucosa1dissection,ESD)等微创手术的发展，各式操作平台也相继面世。如O1ympus的双通道内镜、R-Scope与

11、EndoSamurai系统，Kar1Storz的ANUBIScope内镜操作平台，以及美国USGI的无切口操作平台，凭借其高度的操作性和灵活性，内镜手术时长显著降低21o除此之外，近年还出现了多款内镜机器人系统。Kar1Storz于2013年研发的机器人平台STRAS,设置简易，可满足一名医师完成所有内镜操作，目前已成功对猪实施多例ESD手术22;日本九州大学2017年设计的机器人辅助软式内镜（RAFE）已在离体猪胃上完成ESD操作，尽管手术时间与传统内镜无差异，但可缩短医师学习曲线23;日本九州工业大学2019年研发的内镜治疗机器人系统（ETRS）目前也在猪离体模型中实施多例ESD手术，并且

12、为远程操作完成24o机器人内镜系统不仅使操作更加规范高效，还有望推动远程医疗。达芬奇手术机器人是微创外科的重大突破，自2000年获批进入临床便凭借其精细稳定的操作性能而风靡外科界，至今已更新至第四代25o在国外，已有一系列结直肠癌相关研究证实，其较传统腹腔镜可减少术中出血、促进术后肠道恢复、降低CRM阳性率、提高手术质量等等26,27,28,29o达芬奇机器人在国内也发展强劲，从2007年解放军总医院完成首台机器人手术起，其手术量便逐年递增，截至2023年底，全国已累计装机262台，完成超25万台手术。2023年一项纳入1240例中低位直肠癌的In期试验（REA1）显示，与腹腔镜手术相比，达芬

13、奇机器人组环周切缘阳性率更低（4.0%vs.7.2%,P=0.02患者并发症更少（16.2%vs.23.1%,P=0.003）30o同时，由天津大学领衔研制的妙手S多孔腔镜机器人也蓄势待发。2014年至今，该机器人已完成多例胆囊炎、结直肠癌、胃癌等手术31,目前正进行一项纳入200人的前瞻性队列研究(NCTO2752698),有望于近年走入临床。单孔手术机器人是目前最先进的手术机器人之一，2018年，IntuitiveSurgica1率先推出达芬奇SP型单孔机器人。而仅三年之后，国产单孔手术机器人术锐便由许凯教授团队研制成功，并于2023年经瑞金医院赵任教授操刀完成首例乙状结肠癌手术。可以预见

14、，随着妙手、术锐等相继上市，国产手术机器人将打破国外垄断,实现国产替代。另一方面,未来的手术机器人将更加智能化。如约翰霍普金斯大学2016年开发的一种智能机器人程序STARf可自主缝合离体猪小肠,其技术指标甚至优于有7年经验的临床医师32,2023年，STAR更是自主完成了腹腔镜下猪小肠吻合术33;马里兰大学2019年也报道了一种可自主缝合模型切口的腹腔镜机器人，其缝合效果也接近人工34两者均证明智能机器人在提高手术操作的速度、疗效、可重复性等方面的潜力，为推进全自动手术迈出重要一步。除了新型腹腔镜和手术机器人，近些年还出现了一系列高新诊疗设备，如用于肿瘤精准放疗的托姆刀、速锋刀等。其中，质子

15、刀是当前全世界最先进的肿瘤放疗技术之一，而在2023年，笔者所在医院也凭借其在肿瘤放疗领域的综合实力优势，成为华中南地区唯一获批配置质子刀的医院。同年，本院团队研发出一套消化道肿瘤高精准定位设备，可通过术中磁探测定位，帮助制定手术范围。此外，还有自膨式金属支架，其与急诊手术相比可显著降低左侧恶性肠梗阻患者的不良事件发生及造口率35z因而广泛用于此类患者的过渡性或姑息性治疗；荧光示踪剂呻珠菁绿，可用于腹腔镜结直肠癌手术中肠管血供的评估、引流淋巴结的示踪、转移灶的定位等，应用前景良好36o未来，医学将与工程技术学结合发展，研制高性能的医疗器械，推动结直肠外科治疗的微创化、精准化。而随着手术机器人等

16、国产器械的普及推广，传统的结直肠癌根治性手术，如TME.全结肠系膜切除术,将迎来进一步的技术升级，而新型的经肛门内镜手术、NOSES和taTME等,也将得到更广泛的应用。三、结直肠微创外科新理念随着结直肠微创外科的发展，其治疗理念也在不断更新：从起初单纯手术以根治病灶，到帮助患者术后恢复、提出加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgeryzERAS),再到肿瘤根治术联合辅助及新辅助治疗以改善患者预后，甚至还可采取等待观察策略以保留器官。如今，外科医生不再局限于手术内科化将成为趋势。1 .ERASERAS的概念由丹麦的Keh1et教授在1997年提出,并经黎介寿院士于2006年引入国内，是指在围手术期间采用一系列经循证医学证实安全有效的措施，减轻患者对手术的生理或心