2023胸甲韧带及其在甲状腺手术中应用研究进展完整版.docx

《2023胸甲韧带及其在甲状腺手术中应用研究进展完整版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023胸甲韧带及其在甲状腺手术中应用研究进展完整版.docx（11页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2023胸甲韧带及其在甲状腺手术中应用研究进展(完整版)摘要认识胸甲韧带有助于外科医师理解下位甲状旁腺及其周围组织结构的解剖关系。甲状腺手术颈中央区淋巴结清扫中解剖显露胸甲韧带，有助于寻找下位甲状旁腺，提高其发现率，有利于原位保留甲状旁腺及其血供，减少术后暂时性及永久性甲状旁腺功能减退的发生，提高病人的术后生活质量。识别并保护甲状旁腺是甲状腺手术中重要的环节，使用精细化被膜解剖技术，有助于减少术中损伤甲状旁腺。与上位甲状旁腺相比，下位甲状旁腺(inferiorparathyroidg1andzIPTG)位置变异较大、血供更复杂,对其最佳保护方法仍有待探寻1-2O胸甲韧带Qhyrothymic1

2、igament)与下位甲状旁腺存在密切关系，使用胸甲韧带精细解剖法可有效降低甲状腺手术后甲状旁腺功能减退的发生率。本文对胸甲韧带的形态结构、精细解剖方法及其对术中保护下位甲状旁腺的价值进行综述。1 胸甲韧带的形态结构IPTG与胸腺在胚胎时期共同起源于第三咽囊，下移过程中二者始终附着，一般在进入前纵隔前互相分离3-4o相比于上位甲状旁腺，IPTG下行距离较远，解剖位置更多变3,50Quattromani等6通过尸检发现包裹胸腺的结缔组织与内脏筋膜相连续。故可认为，内脏筋膜同时包绕甲状腺和胸腺,在二者之间的区域聚合缩窄,形成胸甲韧带的结构基础。1943年,S1oan首次提出了thyro-thymi

3、cIigament概念；2019年，斯岩等7将其命名为胸甲韧带，由于胸甲韧带连接胸腺、IPTG和甲状腺，将此结构复合体命名为胸腺颈段-胸甲韧带-下位甲状旁腺复合体(thymus-thyrothymicIigament-IPTGcomp1exzT1ICGha1i等8发现，在出生前胸甲韧带中较常出现静脉，出生后则以纤维连接更为常见。DiMarino等9发现部分人群的胸甲韧带中存在胸腺上动脉。李志辉等2认为胸甲韧带由退化的胸腺舌叶和甲状腺下静脉丛构成。斯岩等7对121例甲状腺病人进行194侧解剖，结果表明，73.7%侧明显存在胸甲韧带，左侧81.3%,右侧66.3%o88.1%为条索状脂肪结缔组织，

4、上窄下宽，11.9%呈纤维薄膜状，似颈部筋膜。韧带内包含脂肪，46.9%的韧带内存在肉眼可见的血管。胸甲韧带平均长度为1.7cm,常与甲状腺下静脉伴行76.2%止于甲状腺下极或甲状腺下1/3背侧，23.8%止于甲状腺中1/3背侧或中下极偏外侧。Wang等10在391例甲状腺手术病人中,解剖了596侧，发现436侧(73.2%)存在明显的胸甲韧带，其中左侧(76.4%),右侧(69.8%);90.6%为脂肪结缔组织，9.4%为纤维；部分胸甲韧带含有血管。左侧和右侧的胸甲韧带在形态结构上存在差异，且差异有统计学意义(P=0.012胸甲韧带平均长度为(1.70.9)cmo72.5%的胸甲韧带终止于甲

5、状腺下极或甲状腺下1/3的背侧，27.5%的胸甲韧带止于甲状腺中1/3背侧或中下极偏外侧。冯巍等11对110例病人行甲状腺手术发现，在其中55例行胸甲韧带解剖的病人中，胸甲韧带多呈上窄下宽的条状脂肪结缔组织结构，起于胸腺颈段尖端,止于甲状腺,其中78.2%止于甲状腺下极下侧1/3背侧位置，韧带内含有脂肪组织和血管。根据上述3项研究得出的结论及既往研究对胸甲韧带的描述，可将胸甲韧带的形态结构总结如下：胸甲韧带连接胸腺颈段和甲状腺中部或下部，大多数为上窄下宽的条索状脂肪结缔组织，少数为纤维组织，部分韧带内含有血管，平均长度约1.7cmo2 胸甲韧带与IPTG的位置关系约80%的IPTG位于甲状腺下

6、极与胸腺之间的区域，其余可位于甲状腺前面、气管前面、胸腺内、纵隔内、甲状腺实质内或颈动脉鞘内等区域120Akerstrom等1解剖503具尸体发现，26%的IPTG位于胸甲韧带或胸腺中,如果IPTG位于颈部高处,可通过周围残留的胸腺组织将其与上位甲状旁腺区分开。Phitayakorn等13对231例甲状旁腺功能亢进病人进行手术治疗，发现23例病人有异位IPTG,其中17.3%异位于胸甲韧带，30.4%异位于胸腺。李志辉等2对50具尸体进行解剖,发现98个IPTG中有28.6%位于胸甲韧带。胡琳等14在136例甲状旁腺手术中发现20个异位甲状旁腺，胸甲韧带异位发生率为20%,胸腺异位发生率为15

7、.0%o廖丹等15分析10O例甲状旁腺切除手术病例资料发现,140个IPTG中有7.9%位于胸腺舌叶。冯巍等11在55例手术病人中发现,23.6%的IPTG位于胸甲韧带内,3.6%的IPTG位于胸腺颈段；81.8%的IPTG可被找到，位置与胸甲韧带关系密切。Perrier等16将甲状旁腺的位置分为7个类型,其中F型位于胸甲韧带内、胸腺上极或上纵隔。在一项纳入345例甲状旁腺切除手术病例的研究中，有9.2%的病人为F型甲状旁腺171斯岩等7对IPTG与胸甲韧带的位置关系进行了更细致的描述。在121例病人的194侧手术中根据是否解剖出明显的胸甲韧带WIPTG与胸甲韧带的位置关系分为有明确韧带型（1

8、型泳口无明确韧带型（N型X韧带指向型（11,33.5%）分布在以胸甲韧带止点为原点、直径1cm的范围内或韧带止点尖端；韧带内型（12,25.3%）位于胸甲韧带内，胸腺颈段型（13,4.6%）位于胸腺颈段；韧带周围型（14,7.2%）位于除上述3种位置以外的区域还有3.1%为有韧带未探及型1O却未找到IPTG。没有解剖出明显胸甲韧带的类型中,无韧带甲状腺表面型（N1,14.9%）分布在甲状腺表面；无韧带甲状腺周围型（N2z3.1%）位于甲状腺周围；无韧带胸腺颈段内型（N3,4.1%）位于胸腺内;还有4.1%为无韧带未探及型（N0,4.1%）即未探及到IPTG。存在明显胸甲韧带的143侧中,95.

9、8%的IPTG可通过胸甲韧带找到；未找到明显胸甲韧带的51侧中，84.3%的IPTG被识别。总体上，70.6%的IPTG位置与胸甲韧带关系密切（1114）,术中可通过胸甲韧带定位IPTG,63.4%的IPTG位于T1IC中（11-13）;除了未找到的IPTG（1O和No）,约92.8%的IPTG被定位识别。Wang等10应用上述分类方法，在391例病人的596侧胸甲韧带解剖中发现，69.6%的IPTG与胸甲韧带密切相关（1114）,左侧与右侧差异有统计学意义（53.3%vs.46.7%zP=0.042）,64.1%的IPTG位于T1IC中（1113）,31.2%位于胸甲韧带内（12）,6.6%

10、位于胸腺颈段（13和N3X存在明显胸甲韧带的病人中，有95.2%的IPTG可通过胸甲韧带找到；未找到明显胸甲韧带的病人中，76.4%的IPTG被识别。除了未找到的IPTG（1o和NO）,约90.1%的IPTG被定位识别。IPTG的血供主要来自甲状腺下动脉，还可来自于甲状腺上动脉、甲状腺最下动脉、胸腺、纵隔、气管及食管等处动脉；静脉回流主要通过甲状腺被膜静脉网或甲状腺静脉主干12OXie等18提出胸腺-血管-IPTG层面”（1ayerofthymus-b1oodvesse1-inferiorparathyroidg1and,即TBP层面），指出胸腺、IPTG及其连接血管在同一层面。Wang等19

11、使用TBP层面概念探查IPTG的血供，发现352例病人中z71.3%的IPTG血供来源于甲状腺下动脉,15.6%的IPTG血供来源于胸腺或纵隔,5.4%的IPTG血供来源于甲状腺上动脉。IPTG与胸腺在胚胎时期的密切关系,导致部分IPTG在位置和血液供应上与胸甲韧带和胸腺具有紧密联系。探查胸甲韧带及其周围、胸腺颈段，不仅有助于寻找IPTG,还可保护进出胸甲韧带和T1IC的血管，增强对IPTG血供的保护。3 胸甲韧带术中精细解剖方法笔者根据既往研究对解剖胸甲韧带手术方法的描述及实践经验，将胸甲韧带精细解剖法总结如下:在皮肤做一切口，游离皮瓣,上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹上方。切开颈白线，分离颈

12、前带状肌与甲状腺的间隙。识别胸腺颈段，用消融电极或超声刀分离胸腺和周围组织，游离胸腺背侧7J0o沿甲状腺下静脉方向，自下而上游离胸甲韧带内侧缘至止点，尽量保留血管，沿胸腺外缘游离胸甲韧带表面筋膜（图Ia）O仔细探查胸甲韧带及其周围、胸腺颈段及其背侧,寻找IPTGe尽量完整保留T1IC,保护IPTG血液供应,离断T1IC与甲状腺之间的结缔组织。胸甲韧带内侧即为颈部中央区淋巴结及周围脂肪结缔组织（图1b）,清扫时可适当上提T1ICf沿筋膜间隙分离并将其从外向内整块切除。4 胸甲韧带的临床意义手术中有许多原因可导致甲状旁腺发生损伤和功能障碍JPTG位置多变、血供复杂，易导致甲状旁腺的意外切除和血供破

13、坏。斯岩等7采用胸甲韧带精细解剖法对121例病人进行甲状腺手术，术后暂时性甲状旁腺功能减退的发生率为14.9%,无永久性甲状旁腺功能减退发生。冯巍等11对110例病人进行甲状腺手术，与对照组相比，通过胸甲韧带寻找IPTG的研究组术后第1天甲状旁腺激素（parathyroidhormone,PTH）和血钙水平较高、C-反应蛋白（CRP）水平较低（P0.05）,术后并发症（包括医源性、暂时性甲状旁腺损伤及喉返神经损伤的发生率较彳W1.82%vs.14.55%,P0.05IWang等10采用胸甲韧带精细解剖法主动寻找IPTG,共实施391例甲状腺手术，与对照组相比，研究组术后第1天PTH水平较高(2

14、4.316.4)ng1vs.(14.312.9)ng/1,P0.001,术后暂时性甲状旁腺功能减退的发生率较低(27.7%vs.49.0%,P0.001),在术后完成随访的病人中，永久性甲状旁腺功能减退的发生率也较低(0vs.8.2%,P=0.047X“1+X+1原则指出，手术中原位保留至少1枚具有良好血供的甲状旁腺基础上，可策略性移植至少1枚甲状旁腺121甲状旁腺的原位保留和血供保护是维持甲状旁腺功能的重要因素。使用胸甲韧带精细解剖法，可!翱氐甲状腺术后暂时性和永久性甲状旁腺功能减退的发生率，保护甲状旁腺的血供。综上所述，胸甲韧带在人群中广泛存在。根据胚胎学起源，内脏筋膜同时包绕甲状腺和胸腺

15、，在二者之间的区域聚合缩窄，所有人均应存在胸甲韧带。大多数人的胸甲韧带明显，少部分人可能因退化等原因变得不明显。认识胸甲韧带，可帮助外科医师理解IPTG及其周围组织结构的解剖关系；甲状腺手术、颈中央区淋巴结清扫中解剖显露胸甲韧带，对寻找IPTG提供较大帮助、提高IPTG的发现率，有利于原位保留甲状旁腺及其血供，减少术后暂时，性及永久性甲状旁腺功能减退的发生，提高病人的术后生活质量。参考文献1AkerstromG,MaImaeusJzBergstromR.Surgica1anatomy2李志辉，朱精强，魏涛，等.甲状旁腺在人体中的分布特点及临床意义(附50例解剖研究报告)J.中国普外基础与临床杂

16、志，2008,15(05):311-313.3RosenRD,BordoniB.Embryo1ogy,ParathyroidM.TreasureIs1and:StatPearIsPub1ishing,2023.4MohebatiAzShahaAR.Anatomyofthyroidandparathyroidg1andsandneurovascu1arre1ationsJ.C1inAnat,2012,25(1):19-31.5Po1iceniBA,SmokerWR,ReedeD1Anatomyandembryo1ogyofthethyroidandparathyroidg1andsJ.SeminU1trasoundCTMR,2012,33(2):104-114.