2023胰头癌综合治疗理念下的胆管引流策略全文.docx

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1、2023胰头癌综合治疗理念下的胆管引流策略(全文)摘要随着胰头癌诊疗理念的演变以及各种诊治技术的发展，综合治疗的地位愈发突显。在胰头癌综合治疗模式的大背景下，胆道引流作为综合治疗的重要部分，除了发挥术前减黄的作用外，还保障了综合治疗的有效开展。重视内镜下胆管引流，选择恰当的胆道引流方式，使其更好地协同化疗、靶向、外科手术等治疗手段，将有助于改善病人生活质量、营养状况和远期生存率。合并梗阻性黄疸是中晚期胰头癌常见的表现之一，也是大部分胰头癌病人首次就诊的最常见原因。近年来，胰腺癌手术优先的传统治疗理念受到了巨大挑战1-2,综合治疗或多学科合作治疗模式逐渐成为主流和规范3,胰腺癌外科干预的时机也随

2、之相应后移，这给胰腺癌围手术期管理带来重大的改变。本文就胰头癌传统术前胆管引流(Preoperativebi1iarydrainage,PBD)策略作一探讨，报告如下。1 胰头癌综合治疗模式下传统概念的重新思考1.1 胰头癌手术优先模式向综合治疗模式转变胰头癌诊断一经明确，在传统手术优先的治疗理念下，结合影像学或其他指标判断是否可手术切除成为治疗决策的关键，如果判定为可手术切除则限期进行手术治疗，再结合术后辅助治疗4-70对于合并梗阻性黄疸的可切除病例，则根据术前减黄原则改善肝功能后再进行外科手术。近年来，边界性可切除胰腺癌病人在外科手术治疗前通过系统治疗或综合治疗后，明显提高肿瘤切除率（包括

3、RO切除率），并且改善病人预后8Jo该模式在边界性可切除胰腺癌的良好结果，逐渐推广应用到可切除胰腺癌病人，临床上也取得了相对满意的效果。胰腺癌明确诊断后首先进入多学科评估和综合治疗,根据治疗结果评估是否外科手术，可切除病人进行外科手术，术后再进行辅助治疗。这一治疗模式的改变，意味着胰腺癌诊断明确后，需要较长时间的综合治疗后才可能进入外科手术，手术干预的时机较手术优先的传统模式明显后移，胰腺癌围手术期管理上也将带来重大的改变。而对合并梗阻性黄疸的胰头癌如何科学的进行术前减黄一直是胰头癌围手术期管理最有争议的临床问题之一。如今，在胰头癌综合治疗模式的大背景下，胰头癌合并梗阻性黄疸胆管引流策略更值得

4、进一步探讨和研究。1.2 胰头癌综合治疗模式下，胆道引流应作为综合治疗的组成部分综合治疗在可切除胰腺癌和胰腺癌转化治疗中取得一定治疗效果，外科干预的时间逐渐后移，术前综合治疗时间大大延长，这与手术优先概念上的术前等待时间是两个概念。在传统手术优先的理念下，为了提高病人手术耐受性，需要对合并严重的梗阻性黄疸病例进行一段时间的术前减黄，也就是术前等待时间。在综合治疗的理念下，胰头癌病人除了术前减黄和等待手术外，在手术前需要进行更长时间的系统性、综合性治疗，以达到肿瘤降期、降低肿瘤负荷、提高手术率、提高RO切除率，改善病人预后的临床需求。结合综合治疗的目的减黄操作在胰腺癌治疗的时间轴线上已经不能直接

5、衔接外科手术，在减黄操作后、外科手术前存在相对于减黄更长的综合治疗时间。因此，对合并胆道梗阻的可切除胰头癌病例，可能用术前综合治疗时间这一概念相对于术前减黄、术前等待时间会更确切，将传统的术前减黄作为胰腺癌术前综合治疗的TB分会更科学、更易于理解。合并胆道梗阻的胰腺癌病人进行胆管引流，改善一般情况，更好地耐受长时间综合治疗，而非传统意义上降低胆红素水平尽早进行手术的目的,因而用胆管引流这个概念会比术前减黄更准确。另外，在综合治疗模式下关于胆道引流的指征是更加值得探讨的问题，术前减黄的目的是降低胆红素水平，因此，以往绝大多数指南或研究以胆红素水平来决定是否进行术前减黄9,而且各个中心关于术前减黄

6、经验不尽相同。在综合治疗理念下，胆管引流的目的在于提高综合治疗的耐受性,是综合治疗的一部分,与短期的术前减黄目的完全不同。因此，在综合治疗模式下，合并胆道梗阻的胰头癌综合治疗，可能需要常规地以胆管引流通畅为基础，在胆管引流指征上不应该以手术需要作为标准，而应该以综合治疗需要作为是否进行胆管引流的标准，或许引流指征会更加宽松，这也需要进一步进行大量的临床研究。此外，对于合并胆管炎、严重黄疸或因其他原因需要推迟手术的病人，胆道支架置入并保持通畅的胆道引流依然是提高病人生活质量、保障综合治疗有序进行、增加手术机会的重要措施。2 胰头癌综合治疗模式下胆管引流原则和具体方式的选择2.1 胆道引流的原则胰

7、头癌合并梗阻性黄疸病人如何选择合适胆管引流的方式一直以来都是最具争议的临床热点之一。理想的胆管引流方式，笔者认为应该具备以下的特点：（1）技术相对成熟、操作简单、成功率高，安全性有保障、技术本身并发症少。（2）胆管引流效果好，需要重复干预次数少或者方便再次干预。（3）日常维护方便，能保证病人较高的生活质量。（4）易普及、费用低，对设备和人员要求低。综合治疗或者多学科合作治疗模式逐渐成为主流的临床治疗模式，综合治疗时机的前移和时间跨度的延长，导致胰头癌外科干预的时机也随之相应后移。因此，合并胆道梗阻的胰头癌病人在胆管引流的选择上，除了满足上述基本的原则外，更应考虑胆管引流通畅时间和对病人生活质量

8、的影响。目前，系统治疗理念下胰头癌胆管引流的时机及标准没有相关的共识，但应以病人更早、更快、更安全地进入综合治疗为第一原则。2.2 引流方式的选择胰头癌合并梗阻性黄疸胆管引流主要有经皮肝穿刺月瞳弓I流（percutaneoustranshepaticCho1angia1drainage,PTCD）和内镜下胆管引流（endoscopicbi1iarydrainage,EBD）两种方式10oEBD包括胆管支架置入、鼻胆管引流、内镜超声引导胆管引流（endoscopicu1trasoundguidedbi1iarydrainagexEUS-BD111zEBD成功率高、病人更舒适、并发症相对更少，已经

9、成为胆管引流的一线临床治疗方案。PTCD需要B超或其他定位技术下经皮肝穿刺建立通道，通过导管外引流，也可以在穿刺通道窦道化后置入胆管支架引流或穿刺后一次置入支架实现胆管内引流，也可对外引流的胆汁进行收集和回输，也能达到内引流的目的，但操作过程繁琐，病人难受性差。相比EBD,PTCD虽然成功率也很高，但是需要再次干预和并发症的发生率更高，3%30%病例会有出血、胆瘦、肝脓肿等不良事件发生，更令临床担忧的是肿瘤可能通过穿刺通道出现种植转移和腹腔内转移，甚至影响远期生存率12-13o在大样本量14808例不可切除的胰腺癌病人，EBD作为主要的胆管引流方式占比在93%,而PTCD只占7%,EBD相对更

10、少的并发症发生率、更短的住院时间和更低的住院费用，甚至更长时间的生存获益，强调EBD作为不可切除胰腺癌合并梗阻性黄疸一线的胆管引流方案尽管PTCD在特别晚期或者同时合并十二指肠侵犯狭窄病人中的技术优势（140同样的结论在大部分可切除的胰腺癌研究中得到重复与PTCD比较,EBD在胆管引流上相对更具优势的结果151NCCN指南推荐对于不可切除且合并胆道梗阻的病人，最好的姑息治疗方式是内镜下的胆道支架置入。但对于可切除胰头癌病人，还要考虑的是胆管引流方式的选择是否对手术产生影响。也有研究认为术前PTCD的病人可能术中出血更少、手术时间更短、术后并发症发生率更低16,但该研究结果未能在其他研究中得到重

11、复，关于EBD是否会造成手术困难，导致术后并发症的发生率更高，目前尚无一致性的研究结论17O当然，更应看到这些术前胆道引流优劣性比较的研究都几乎在手术优先的传统理念下完成的，病人从减黄操作到实施确定性手术的时间一般是仅为两周18,更加接近于手术部位的EBD操作或许短期内造成局部水肿、胰腺炎等原因导致手术更加困难在理论上是可以被理解的，也是部分外科医生选择胆管引流主要考虑因素之一。在综合治疗或者多学科合作治疗模式逐渐成为主流的当前，胰头癌合并梗阻性黄疸的病人在完成胆管引流后进行系统治疗或转化治疗再到确定性手术，这一过程可能需要至少持续46周，远长于既往减黄到手术两周左右的时间。因此，在将来研究中

12、无论哪种胆管引流方式造成的局部、短暂性、一过性的影响权重应该下降，以时间换空间的概念，针对这类病人胆管引流优劣性评价的关注点应该从局部、短暂性、一过性的指标中走出来，而把病人舒适度、生活质量、营养状况、远期生存率等长远性指标作为重点考虑。要把胆管引流作为组成胰头癌综合治疗整体中的一部分，胰腺癌个体化方案、系统性治疗的大趋势，要求具体到个体的胆管引流方式也是唯一的，遵循个体受益最大化的原则。2.3 胆管引流支架的选择PTCDx鼻胆管引流或者胆囊穿刺等外弓I流方式，给病人带来的不适、护理困难、生活质量下降以及胆汁酸、胆红素等生理性肝肠循环的破坏，肝肠循环的破坏和胰腺外分泌功能不足又会使胰头癌病人营

13、养状况更差19,这些弊端导致外引流只能作为特殊情况下短暂性的胆汁引流措施，显然不适合常规应用于长时间的胆管引流。胆管支架的置入作为最常规的胆管内引流方法，可以通过PTCDx经内镜逆彳亍胰月旦管造景无endoscopicretrogradecho1angiopancreatographyfERCP）和EUS-BD等方式实现，相对于ERCP1对合并十二指肠梗阻、消化道重建术后等特殊的病例，PTCD或EUS-BD更有技术上的优势,同时术后胰腺炎发生率会大大降低。ERCP胆管支架置入是目前临床上最广泛应用的技术，并有各类临床研究结果支持，因此，只对ERCP下胆管支架内引流进行阐述。目前胆道支架主要包括

14、两大类:塑料支架（p1asticstents,PS）和自膨式金属支架（se1f-expandab1emeta1stents,SEMS在不可切除的晚期胰头癌中,相对于PS,SEMS有更长的支架通畅时间、更低的并发症和不良事件发生率，ERCP下SEMS支架引流已经成为标准方案200对于可切除的胰头癌，SEMS相对于PS的优势，在很多临床研究中得到了重复，因为SEMS支架内径更大，支架通畅时间更长，需要更换支架的概率也更低，胆管炎、支架移位等相关不良时间发生更少，总体住院时间更短，临床费用更低廉21o在不可切除胰头癌的胆管引流，SEMS相对于PS的优势主要取决于临床需要胆管引流的时间，需要胆管引流的

15、时间越长，选择SEMS的优势越大。按此理论，在可切除性胰头癌胆管支架的选择主要的考虑因素是支架放置到确定性手术的时间，短期内手术两者不存在区别，时间越长SEMS优势越明显。目前，确定SEMS有优势的研究越来越多，而这些研究往往是近期开展的，入组的病人大部分接受较长时间的新辅助化疗或者综合治疗后进行手术22-240在综合治疗的理念下，胆管引流后进行新辅助治疗再到确定性手术，相对于手术优先模式，病人术前等待时间足够长，SEMS的优势得到充分体现，这也是可切除性胰头癌胆管引流相关研究与不可切除性胰头癌的结果趋向一致的最主要原因。在此趋势下，临床上经过综合治疗后仍旧没有根治性手术机会的病人，该类病人综

16、合治疗前胆管引流支架的选择上也将不存在困惑与矛盾。PS的内径不同，引流效果也存在差异，理论上内径越粗，引流效果越好，支架通畅时间越长。研究发现内径大的PS(IoFr)相对于内径小的PS(7Fr)支架通畅时间上分别为12-20周、8周25-26,临床上也发现即便是PS(10Fr)也可能因为支架移位、堵塞导致胆管再次梗阻，因此，有研究提出更直接的观点：PS只适合于胆管引流后短时间内直接手术者,而不适合需要综合治疗或新辅助化疗的胰腺癌病人27oSEMS最常用的是非覆膜自膨式金属支架(uncoveredse1f-expandab1emeta1stentsxUCSEMS),因为存在裸露的金属网眼，肿瘤或黏膜增生容易进入网眼，固定支架不易发生移位，但容易造成支架堵塞。全覆膜自膨式金属支架(fu11ycoveredse1f-expandab1emeta1s