ICU专科质量监测指标实施目标.docx

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1、ICU专科质量监测指标实施的目标ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）感染发病率一、监测目标:降低ICU呼吸机相关性肺炎发生率二、监测目的：通过在ICU中，接受呼吸机治疗的患者，发生呼吸机相关性肺炎的统计来反应所在科室的医疗护理质量。三、监测对象：ICU所有使用呼吸机的患者四、呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据五、计算公式评价指标名称对象选择计算公式改善标准备注ICU呼吸机相关性肺炎发生率（%0）所有使用呼吸机的患者呼吸机相关性肺炎发生率（0）=同期呼吸和相关忤肺密威容前次和统计周期内有创机械通气总日数-1000%(比率

2、下降同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合分析。六、监测措施：1、每日唤醒患者，评估是否脱机或拔管。2、无禁忌患者，将头胸部抬高30-45度，并协助患者翻身拍背（每2小时一次）。3、每班检测气管导管套囊内压力，气囊压力保持在2530CmH20之间。4、机械通气患者选择合适口腔护理方式及口腔护理溶液，每日进行口腔护理4次（6-10-14/8）。5、在执行与气道相关的操作时严格执行无菌技术操作规程。6、严格执行手卫生。7、及时清除呼吸机管道的冷凝水，呼吸机管道内无积水，呼吸机的螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换。8、呼吸机管路湿化液应使用无菌水。七

3、、监测结果：（目标值10%。）2023年1月至12月监测ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）感染发病率情况如下图：监测指标呼吸机相关肺部感染率%。月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月全年监测结果O11.76%0OO21.058.26%0023.62%0011.24%。006.25%0全年中呼吸机相关肺部感染率为6.25%。，达标，统计过程指标落实率如下图:监测指标呼吸机相关肺部感染率0月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月床头抬高正确率95%95%97%98%100%100%97%87%94%98%98%97%口腔护理执行率98%98%100%96%98%

4、98%98%100%97%95%98%95%气囊压监测率99%98%100%100%99%98%97%96%100%98%96%98%吸痰操作规范率94%92%100%95%96%97%93%100%98%95%94%92%呼吸机管路管理规范率%87%95%84%92%83%89%97%83%90%96%92%94%评估、唤醒98%96%96%98%96%96%96%100%100%100%98%97%执行率-床头抬高正确车%-口腔护理执行率T-气囊氏监测率%喷痍操作双危率%T-呼吸机管路管理规拖率T-评估、唤醒执行率八、原因分析：2023年全年预防呼吸机相关性肺炎共检查602例；检查中存在问

5、题：1、评估、唤醒：无；2、床头抬高：存在问题24例次；床头抬高低于30；3、气囊压监测：气囊压力不足：3例；4、正确执行口腔护理；无；5、吸痰操作规范：无；6、呼吸机管路管理：存在问题49例次；呼吸机管路积水53例。原因分析：1、三季度VAP感染率超标10.45%。，主要是病房病人较多，病人年龄大，抵抗力低下，家属不愿意气管切开，病人抵抗力差；2、责护对于床头抬高意识不高；3、卫生员对床单位擦拭不仔细，责护未做仪器消毒。九、改进措施：1、组织科内人员学习专科监测指标相关护理措施；2、每月三管核查表指定专人进行质控；3、每日查看床头抬高率；4、每日查看呼吸机管路有无冷凝水；5、每月进行专科监测

6、指标的分析讨论，将质控员与护士长所查问题进行汇总分析，并提出整改意见。6、质控员重新对卫生员进行消毒以及床单位的培训，质控员定期查看监控，督导责护对仪器进行消毒泌尿道插管相关泌尿道感染（CAUTI）发病率一、监测目的：降低ICU导尿管相关尿路感染发生率。二、监测对象：ICU所有留置尿管病人。三、留置导尿管相关泌尿系感染的定义：1、显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数105CFm12、无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数105CFm1四、计算公式评价指标名称对象选择计算公式改善标准备注ICU导尿管相关尿路感所有放置尿管ICU导尿管相关尿路感染发生率（。）=同

7、期留置导尿管患者中尿路感染例次数XIOO0%D比率同时应考虑导管使用率、标本的送检染（发生率（%。）的病人统计周期内患者留置导尿管总日数下降率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合分析。五、监测措施：1、严格掌握留置尿管指征，每日评估留置尿管的必要性，尽早拔除尿管。2、操作时严格执行无菌技术操作规程。3、严格执行手卫生。4、保持尿液引流系统的密闭性。5、尿管标识完整、清晰，妥善固定尿管，保持尿管引流通畅（集尿袋低于膀胱水平，防止逆流）。6、长期留置导尿管宜定期更换，普通导尿管1月更换，特殊类型导尿管按说明书更换。7、做好导尿管的日常维护，保持尿道口及会阴部清洁（一天2次）8、采集尿标本做微生

8、物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽去尿液，其他目的采集尿标本时应从集尿袋开口采集。六、监测结果：（目标值2%。）2023年1月至12月监测IeU泌尿道插管相关泌尿道感染（CAUTD发病率情况如下图：监测指标导尿管插管相关泌尿道感染率。月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月全年监测结果0%o4.81%03.75%o0%o0%oO%o06.43%oO%o0%00%o2.46%o1.42%o全年中泌尿道插管相关泌尿道感染率为1.42%o,未达标，统计过程指标落实率如下图：监测指标泌尿道插管相关泌尿道感染率。月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月集尿袋位

9、置正确率94%95%92%96%95%96%95%94%97%97%94%91%会阴搽洗正确率100%100%98%95%100%98%98%98%98%98%97%98%尿袋更换规范率98%98%9897%94%96%98%97%95%100%98%95%留置导管操作规范率100%100%100%100%100%100%100%1()0.100%100%100%100%尿标本采集正确率%100%100%100%1005100%100%100%100%100%100%100%100%87%85%1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月-集尿袋位置正确率%T一会阴搽洗正确率-尿袋更

10、换规范率%一-留置导管操作规范率T-尿标本采集正确率七、原因分析：1、2023年全年除了1季度和3季度不达达标外，分别为2.07%。，2.16%o,主要是这些季度病人留置导尿管时间长；2、交接班时责护未注意尿袋距地面高度；3、尿管材质问题，物质供应科提供2钟导尿管硅胶（每月更换）和橡胶（每周更换），不能长期提供硅胶导尿管增加感染风险。4、前3季度我科没有护工，责护工作繁忙，疏忽与会阴部的清洁和消毒八、改进措施：1、组织科内人员学习专科监测指标相关护理措施；2、责护按时按照规范进行会阴擦洗；3、质控员每月督查；4、每月进行专科监测指标的分析讨论，将质控员与护士长所查问题进行汇总分析，并提出整改意

11、见。5、向物资供应科反馈尿管材质问题6、招聘了2名护工血管导管相关血流感染（CRBSI）发病率一、监测目的：降低ICU中心导管相关血流感染发生率。二、监测对象：中心静脉置管患者。三、中心静脉置管相关血流感染的定义：是指感染前48小时内使用过中心静脉导管。留置中必静脉导管患者的细菌血症（真菌血症）和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现如发热、寒战和（或）低血压等,除血管内导管外，无其他明确的血液感染源四、计算公式评价指标名称对象选择计算公式改善标准备注ICU中心导管相所有进行ICU中心导管相关血流感染发生率（%。）=同时应考虑导管使用率、关血流感染发中心静脉同期中心导管相关血流感举例

12、次数v1q比率下降标本的送检率、标本的合生率（0）插管的患八IUUU/Ou统计周期内中心导管插管总日数格率等感染率的重要影者响因素综合分析。五、监测措施：1、每日观察及触诊穿刺部位，记录管道置入深度留置导管的必要性，每日评估导管留置的必要性，尽早拔除导管。2、保持导管通畅，妥善固定，标识完整、清晰。3、操作时严格遵守无菌操作规范。4、触诊插管部位前后，置管、更换中心静脉导管前、后，维护导管，更换敷料前后均要做手卫生，洗手或卫生手消毒均可。5、插管或更换导管的覆盖物时，均要洗手或手消毒后戴手套。6、中心静脉导管置管后24小时更换敷料，专用贴膜可至7天，但若出现穿刺点渗血、渗液、敷料出现潮湿、松动

13、、污染时应立即更换。7、输注血液、血制品、营养制剂品、TPN使用单独管路；输注血制品、血液、TPN含脂肪类制剂者24小时更换输液器。8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，正确留取导管标本并送检。六、监测结果：(目标值2%。)2023年1月至12月监测ICU血管导管相关血流感染(CRBSI)发病率情况如下图:CVC监测指标09080706O5O4O3O2O1O月2月洞4月5月6月7月8月9月IO月12月全年中心静脉插管相关血液感染率为0%。，达标，统计过程指标落实率如下图:监测指标中心静脉插管相关血液感染率0月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月CVC维护正确率95%97%98%96%90%93%99%98%90%94%97%98%置管时最大无菌屏障执100%95%96%94%96%95%92%95%96%96%96%96%行