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申请者基本情况姓名联系电话申请人承诺本人承诺,原毕业证书遗失(损坏)一事真实,自愿申请补办毕业证明书。若因不实造成的后果,责任由本人自负。承诺人:年月日近照(2寸蓝底)学信网信息核对情况信息核对人:年月日教务处审核意见负责人签名:年月日毕业证明书编号颁发时间年月日序号:领证人签名年月日XX医学院毕业证明书申请表
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