中小学2022年秋季开学学生健康状况登记卡.docx

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中小学2023年秋季开学学生健康状况登记卡班级姓名年龄性别监护人电话家庭住址1、近14天有无国内外高中风险区旅居史2、近14天有无国内外高中风险区接触史如有请详实记载：3、近14天有无出省、市旅居史如有请详实记载：4、开学前近14天健康检测日期体温健康状况日期体温健康状况早中晚早中晚8月18日8月25日8月1908月26日8月20日8月27日8月21日8月28日8月22日8月29日8月23日8月30日8月24日8月31日我承诺以上记录属实。家长（监护人）学生（此表开学注册时交班主任处）2023年月