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中小学师生(重点人员)健康监测卡姓名,性别部门/班级联系电话身份证号户籍所在地在洋县居住家庭住址假期旅行史、居住轨迹情况病疫史接触史本人:1返校前14天内()与确诊病例、疑似病例的接触史,无中高风险区旅居史等。2.返校前14天内()发热、咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、腹泻症状。家庭成员:1.返校前14天内()与确诊病例、疑似病例的接触史,无中高风险区旅居史等。2.返校前14天内()发热、咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、腹泻症状。外省市县返回洋县信息集中隔离(居家留观)信息从月日一-月日共天近期体温监测记录(开学前14天)8月16日8月17日8月18日8月19日8月20日8月21日8月22日8月23日8月24日8月25日8月26日8月27日8月28日8月29日8月30日8月31日本人承诺以上信息真实有效,如有隐瞒,愿承担相关法律责任(请承诺人手写)承诺人:日期:年月日
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