体质特异学生自查记录表.docx

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体质特异学生自查记录表幼儿园名称：记录人:自杳班级名称班主任班级学生数男生数女生数班级自查情况特异体质学生信息登记学生姓名性别出生年月年龄家庭住址家长姓名联系电话特异体质情况记录发现时间特异体质情况判定体检或就诊结果家长姓名：日期：采取措施特别要求备注各班级教师在自查过程中，若发现存在体质特异学生，须及时联系学生家长告知情况，要求家长带学生及时检杳就诊，井将检杳结果和病例复印件上交学校。班主任:日期: