保险基础与实务补充案例 第二章 保险合同与保险原则案例.docx

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1、记者观察：反保险欺诈难题如何解?近日，福建省莆田市人民检察院在其官方微信上发布了一篇名为谑保险公司羊毛，涉嫌保险诈骗罪被公诉的文章。据报道，为了骗保，被告人蔡某某等人以用剪刀将服装轻微地剪个小洞等方式伪造货物瑕疵假象，再以商品影响二次销售为由向与淘宝公司合作的保险公司要求理赔“无忧退货”保险。据了解，短短4个月，被告人蔡某某等人刷单近千笔，操作理赔数额达120万余元。由于是否影响二次销售完全是由商家作出决定，而保险公司对于商家所称的理由或者瑕疵判断标准模糊,导致骗保事件发生。近日，北京银保监局发布的数据显示，近3年，共破获保险诈骗案200余起，成功打掉犯罪团伙51个，抓获犯罪嫌疑人216名，涉

2、案金额4946.35万元，挽损金额19497.71万元。实际上，保险欺诈是各国保险业都会面对的一个难题，各国采用各种法律制度和科技进行防范，但仍防不胜防。据国际保险监督官协会测算，全球每年约有20%-30%的保险赔款涉嫌保险欺诈。就连保险市场发达的美国，也避不开欺诈的“坑”。美国医保反欺诈联盟（CAIF）的数据显示，每年美国医疗支出中的3%-10%是由欺诈产生的。那么，反保险欺诈难题应如何解决？据了解，在反保险欺诈方面，国内外已经存在一些成熟的做法。比如：建立行业反欺诈信息网络，通过公司合力，对关键业务单元面临的欺诈风险进行收集、发现、辨识和描述，形成风险清单并严格监控。通过欺诈因子筛选、要素

3、分析、风险调查等方法，发现风险因素，对识别出的风险因素按照损失事件、业务类别、风险成因、损失形态和后果严重程度等进行合理归类。行业协会将欺诈行政处罚、刑事处罚记录纳入企业个人信用记录和诚信档案，实行失信联合惩戒，提高打击欺诈行为的震慑力等。因此，未来想要进一步防范保险欺诈行为的发生，一方面，监管部门应不断完善保险业自身反欺诈制度。2023年7月，银保监会发文指出，各保险机构要建立常态化、制度化的防风险反欺诈工作机制，完善重大欺诈风险监测、预警、报告及应急处置工作机制，及时发现识别重点业务领域面临的欺诈风险。另一方面,行业协会、保险机构也要健全反欺诈行业交流平台，制定反欺诈行业组织的制度规范，加

4、快行业反欺诈信息系统建设，加大反欺诈培训力度，开展反欺诈宣传教育活动，探索区块链等科技在反欺诈领域的应用等。保险人需及时行使合同解除权投保人故意或者因重大过失未履行法律规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。法律规定了保险人的合同解除权，但合同解除权的行使受除斥期间的限制，所以保险人需在法律规定的除斥期间内行使，否则可能真的会“过期不候”。投保人缴费3年，被保险人索赔被拒2018年11月24日，陈明在保险公司的产品说明会现场参加活动，为其妻子张春投保了终身寿险和重大疾病保险。陈明在电子投保单投保人签名处签名，张春在电子投保单被保险人签名处签名。

5、在上述电子投保单健康告知事项第五项身体残障“是否曾患听力、视力、语言、咀嚼障碍、智力障碍”一栏，被保险人及投保人均在“否”一栏打了“。保险缴费方式为年缴。2023年3月3日，张春至淮安医院就诊，初诊为右感音神经性耳聋。张春遂向保险公司申请理赔。2023年4月22日，保险公司向张春出具拒绝给付保险金通知书。张春不服，向法院起诉，要求保险公司理赔。保险人抗辩，欲解除保险合同保险公司对被保险人张春符合案涉保险合同项下的特定年龄单耳失聪的特定疾病不表异议。但其辩称，首先，被保险人在投保前就数次因三叉神经痛住院治疗，且2016年进行了三叉神经减压术的手术。其次，公司外勤管理人员安排别人帮助被保险人张春出

6、单前就知晓被保险人张春有右侧三叉神经痛，因为转正考核的业务量要求，所以才出的单。重大疾病险保险合同被保险人张春在投保前就进行了右侧三叉神经手术治疗，投保前疾病导致的特定疾病不属于保险责任范围，保险公司有权解除保险合同，并且可拒付特定疾病保险金。保险人未行使合同解除权，法院判赔法院经审理认为，中华人民共和国保险法第十六条第二款、第三款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除权事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险

7、事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，保险公司与张春之前的保险合同成立日期应为保险合同载明的2018年11月24日，而保险公司至今没有行使解除权，故即便保险公司享有本案合同的解除权，也因保险公司未在上述法律规定的期间内行使而丧失了合同解除权。故保险公司仍然应给付张春特定疾病提前给付保险金2万元。【以案说法】叔叔因交通事故死亡侄子是否有权向保险公司索赔?侄子是否有权向保险公司主张其叔叔在交通事故中的死亡赔偿金？司法实践中存在争议,尤其中华人民共和国民法典扩大了继承人范围，侄子成为合法继承人之后，出现了根据中华人民共和国民法典新规,判决支持侄子索赔死亡赔偿金的新型案例。本文从一

8、个窠例入手，将争议各方的观点做简要梳理。张老汉突发事故死亡，唯一亲属侄子索赔保险遭拒2018年2月19日，小赵驾车行至事故地点，与前方步行的张老汉等三人相撞，张老汉不幸去世。交警认定小赵负事故的全部责任。张老汉生前无子女，侄子小张是张老汉唯一亲属。小张将小赵以及承保车辆的某保险公司诉至法院，索赔死亡赔偿金等损失26万元。一审法院判决侄子胜诉，保险公司赔付死亡赔偿金一审法院认为：根据村委会的证明以及法院调查，张老汉生前因没有子女，2005年张老汉的母亲去世后，张老汉召集村里有关人员，共同商定把小张过继给张老汉，虽未在民政部门办理收养登记，但已经形成事实收养关系，据此判决某保险公司向小张赔付死亡赔

9、偿金等损失25.6万元。二审法院判决侄子败诉，保险公司拒赔死亡赔偿金某保险公司委托笔者代理本案二审，庭审中笔者提出：小张不具有合法“养子”身份，而“侄子”不属于有权主张死亡赔偿金“近亲属”的范围，因此无权索要死亡赔偿金。二审法院采纳了笔者的代理意见，判决小张主张的其与被侵权人老张之间的收养关系不具有法律效力，侄子不属于有权主张死亡赔偿金的近亲属范围，故其无权主张该项损失，遂改判某保险公司赔偿小张医疗费、丧葬费等损失3.6万元。情与法的激烈对抗，侄子与保险公司孰对孰错？侄子是否有权主张叔叔的死亡赔偿金，案例中争议主要问题是：没有在民政部门办理收养登记，能否认定侄子具有“养子”的身份？而在中华人民

10、共和国民法典之下，因侄子具有了合法继承人身份，从近期出现的案例中可以发现，争议问题发生新的变化，即死亡赔偿金是否属于遗产？对此实务中存在两种观点。第一种观点：死亡赔偿金可参照遗产分配处理，侄子因具有继承人身份而有权主张死亡赔偿金2023年5月28日，十三届全国人大三次会议表决通过了中华人民共和国民法典，自2023年1月I日起施行。2023年1月1日，盐城中院依法审结上诉人王某与被上诉人李某、某保险公司机动车交通事故责任纠纷一案，此案系盐城法院适用中华人民共和国民法典审结的第一案。2019年12月29日，李某驾车与王某驾驶的电动自行车相撞，致王某死亡。交警认定双方均负同等责任。王某生前无配偶、子

11、女、孙子女、外孙子女，兄弟姐妹、父母、祖父母、外祖父母均已去世。王某生前居住在侄子王某某提供的住所，去世后的丧葬事宜也由王某办理并支出相关费用。王某某因索赔未果，遂诉至法院要求李某及保险公司赔偿因王某死亡造成的丧葬费、死亡赔偿金等各项损失345253元。一审法院按照当时的法律规定，以王某某不属于法律规定的近亲属，不具备主张死亡赔偿金诉讼主体资格为由，对于该项主张未予支持。王某某不服提出上诉。盐城中院经审理认为，侵权死亡赔偿应当包括相关财产损失赔偿、死亡赔偿金、精神损害赔偿三部分。根据中华人民共和国民法典第1128条规定：“被继承人的兄弟姐妹先于被继承人死亡的，由被继承人的兄弟姐妹的子女代位继承

12、。”该案中，王某某作为王某适格的代位继承人，向王某提供生前居住场所，负责其死后丧葬事宜，与王某存在一定的经济牵连、情感依赖关系。根据死亡赔偿金“遗产继承说”的物质财产属性，决定其可以参照遗产分配处理，侵权人向死者代位继承亲属赔偿死亡赔偿金，亦符合中国社会老百姓的基本伦理道德认知和公平正义的司法理念。反之，则容易滋长“有损不赔”“撞了白撞”等不良价值导向，与弘扬社会主义核心价值观相悖。综上，盐城中院依法改判由某保险公司，向王某某赔偿因叔叔王某死亡产生的死亡赔偿金等损失272494.64元。盐城中院的裁判观点可以简要归纳如下：我国法律对死亡赔偿金的属性采纳“继承丧失说”，即受害人死亡后，家庭可以预

13、期的未来收入因此而丧失，家庭成员必然在财产上受到损失，因此家庭成员可基于遭受经济损失，而索赔死亡赔偿金。死亡赔偿金并非对生命权丧失的填补，而是对因侵害生命权所引起的近亲属经济损失的赔偿。如被侵权人没有死亡，势必通过劳动能积累一定财富，这些财富完全能作为遗产，由其继承人依法继承。受害人死亡后不能再获得财富，其继承人可继承的财产势必相应减少，为填补该损失死亡赔偿金应运而生。因此，死亡赔偿金在本质上是对经济损失的赔偿,可以参照遗产分配处理规则，让受害人的财富尽量在血亲中流转。第二种观点：死亡赔偿金不属于遗产，侄子无权主张叔叔的死亡赔偿金。笔者代理的案件中，二审法院就是持此种观点。中华人民共和国民法典

14、第1128条扩大代位继承范围后，部分法院据此认为争议问题得到解决，纷纷以此判决侄子有权主张死亡赔偿金，因此“死亡赔偿金”是否属于遗产，成为此类案件新的争议问题。民法理论上对死亡赔偿金的性质，历来有两种解释。一种是根据“扶养丧失说”，将其解释为精神损害抚慰金；另一种是根据“继承丧失说”，将其解释为财产损害赔偿金。最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释实质上是摒弃了最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释所采取的“扶养丧失说”的立场，将死亡赔偿金解释为财产损害赔偿金，可以认为在理论上接受了“继承丧失说”，基于此实务中的争议也变得异常激烈。有观点认为：既然采纳了

15、“继承丧失说”，死亡赔偿金毫无争议就是死者的遗产，应按法定继承顺序进行分配。但最高人民法院在关于空难死亡赔偿金能否作为遗产处理的复函中答复：空难死亡赔偿金是基于死者死亡对死者近亲属所支付的赔偿。获得空难死亡赔偿金的权利人是死者近亲属，而非死者。故空难死亡赔偿金不宜认定为遗产。对于立法采纳“继承丧失说”观点的本意，有必要进行简要分析，“继承丧失说”只是相对于“扶养丧失说”的一种类比的说法，本意是强调“损失”的范围不同。“损失”是死者应增加而未增加的财产属于可期待利益。“扶养丧失说”将应当赔偿的“损失”范围限制在被扶养人生活费；而“继承丧失说”界定的“损失”，是受害人家庭未来可预期的收入损失，显然

16、此种情况下的“损失”的范围，与法律意义上“遗产”是完全不同的。中华人民共和国民法典第1122条规定，“遗产是自然人死亡时遗留的个人合法财产”，因此遗产应是死者生前就已经取得的财产，而“死亡赔偿金”是未来可预期的收入损失。因此仅仅从字面上来理解“继承丧失说”，将“死亡赔偿金”解释为遗产是错误的。从时间逻辑顺序上讲，肯定先要发生死亡的事实，后续才会产生赔偿“死亡赔偿金”的问题，而根据中华人民共和国民法典的规定，自然人死亡后就丧失了权利能力，不再享有民事权利和义务，不可能再有权行使任何索赔权，因此死亡赔偿金并不是赔给死者的。单单从字面上理解，死亡赔偿金好像就是“赔命钱”，但这与“死亡赔偿金”的法律性质，以及其赔偿请求权的行使是两回事。“死亡赔偿金”是对受害人近亲属未来收入损失的赔偿，属于财产损害赔偿，是受害人近亲属具有人身专属性质的法定赔偿金，因此“死亡赔偿金”的法律性