医生核心制度.docx

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1、首诊负责制度1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，

2、首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。三级医师查房制度为了提高医疗质量，确保医疗安全，强化医疗核心的查房职责，特制定本制度。一、三级医师查房实行主任、副主任医师、科主任负责制二、人员组成：本科所有成员三、时间要求1、管床医生查房每日1次，查房一般在8：OO交班完后立即进行。2、新入院病人，值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24内查看患者并提出指导性意见。3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。4、住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。5、主任、副主任医师对每一例病人一周要有一次查房四、查房内容1、检查

3、了解病人的病情、诊疗，解决疑难问题，作出处理决定。、科主任或主任、副主任医师查房：解决疑难病例；审查新入院、重危病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病例、护理质量；听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体等。(2)、主治医师查房：系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新病人、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，确定新方案，科主任决定出院、转院、转科、会诊，听取医师和护士

4、的反映，倾听病人的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都应一一予以纠正，对查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。、住院医师查房：系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师；对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视；了解病员病情变化及治疗效果；检查各种辅检报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；检查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开写次晨特检医嘱；了解病员思想情况，检查病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见；认真及时记录上级医师查房，当日

5、内记录完后送上级医师审阅签字；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。2、检查医疗文书书写质量。五：查房反馈：1、查房结束后，科室所有医生必须在医生办公室举行病案、质量讨论会议，会议由主任主持。2、会上对发现的医疗问题做出处理，并由经治医生在病历上记录查房情况、存在问题及解决措施，科主任督促、检查落实情况。3、对医疗质量、差错情况等管理问题必须在查房记录本上进行记录，并报科质控组督查落实，以利总结经验教训，持续改进工作。4、会上各级医务人员要积极、自由发言，提倡、创造民主的学术气氛。六、查房要求1、查房是对住院病人进行诊治工作的重要措施，是医疗工作中最主要和最

6、常用的方法之一，是保证医疗质量和培训医务人员的重要环节，各级医务人员必须自觉遵守、服从查房制度。2、查房时，各级医师必须严肃认真、细致负责，自上而下严格要求，认真负责的诊疗病人，严格把关，严格要求，在诊疗上要发扬民主，上级医生要以身作则，注意培养下级医良好的医疗作风。3、任何人不能干拢和侵占查房时间（紧急抢救、会诊、任务、手术除外）。4、规范查房人员行为：、查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。各科室必须根据本科专业特点，统一装备查房器械，如听诊器（必备）、叩诊锤、眼底镜、额镜、手电筒等，统一配带方式。、查房时，上级医师站在病床右侧，经治医师携病历站在科主任后面，其他医师按职务、职

7、称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按序进出。、查房时必须环境安静，查房人员态度严肃认真，思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。5、查房前准备(1)、查房前，经治医师应认真准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等。(2)、护理人员要做好病房整顿，请陪护离开病室，关闭电视机，保持病区整洁、安静。6、查房中要求、查房时，由经治医生汇报情况，主治医生分析病例，提出诊断治疗意见，上级医生根据情况做必要的检查、分析、指示。(2)、查房时，管床医生必须携带所管病人的病历，以利上级医生了解病情、检查病历质量。、查房

8、时，下级医师必须服从上级医生的领导，认真回答上级医生的提问，要求下级医师做床头笔记。、在不违反保护性医疗制度原则下，实行互动式教育，要对下级医师进行考查性提问。7、保护性医疗、尊重病人隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。(2)、查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取病人的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。诊查病人时严谨详细，操作轻巧。外进行。医疗查房一般在床旁，若分析讨论影响病人时可在病室疑难病例讨论制度1、疑难病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者，住院患者入院7日未确定诊断者，涉及多脏器严重病理生理异常者，涉及重大手术治疗者。

9、2、遇门诊疑难病例，应当由二级医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。3、遇住院疑难病例，由科室主任或三级医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4、疑难病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。5、疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。6、科内疑难病例讨论由主治科室的主任或三级医师主持，负责介绍解答有关病情，诊断，治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。7、疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断

10、和治疗方案，今后应当做那些工作，有哪些经验教训，其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。8、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医教科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医教科，由医教科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。危重患者抢救制度危重症患者多危及生命，必须急分夺秒，全力以赴，尽心尽力，尽职尽责，避免不必要的失误，使更多的危重患者转危为安。为此特做如下规定：一、各级值班人员必须坚守岗位，如有因脱岗而使病人得不到及时抢救治疗或事故的，由值班者负全部责任。二、值班医护人员接诊后必须执行首诊负责制，

11、立即给予积极抢救治疗及记录。三、需住院抢救患者，任何人或科室不得以任何理由拒绝收住院。四、患者需做特殊检查时，必要时医师或护士护送病人做检查。五、抢救治疗危重患者，应在6小时内做好各项抢救治疗记录。六、危重病人原则上先抢救，不转院。如确系病情复杂我院不能处理或家属强烈要求转院的，请示业务主管部门（夜间请示总值班）同意后，详细交待转院途中注意事项及意外，家属签字后，经治科室派人护送至上级医院诊治。七、关于经济问题1、抢救病人，应尽量按规定先交费或先取药后补交。2、患者现金不足、病情又不允许等待的，由总值班签字，可以先取药及做其它检查。总值班签字应尽量扣压有效证件，并做交班催要。如病情危重，不容时

12、间找总值班，又无现金，值班医师在处方上双签字，并在处方右上角注明“急”字，先取药、取血、手术及做其它检So但过后由总值班补签字。或交班催要，以使尽量减少漏收费。八、遇有大批伤病员时，白班先报门诊部，夜班报告总值班。总值班召集抢救小组成员进行抢救，必要时报告院长。术前讨论制度一、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术，均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。二、二级以上手术讨论应由科主住任主持，参加会议人员由主持者决定，科内所有医生均应参加，手术者、护士长、责任护士必须参加。三、大手术讨论由科主任主持，手术者须由科主任确定，由科副主任或副主任以上医师

13、担任术者。四、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，由科副主任或副主任医师以上医师担任术者。五、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。六、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观

14、察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。七、经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容简明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。八、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审察批准。九、非急诊的大、中级手术的术前讨论应在手术前一天完成,会议经过由主治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案和记录本内。十、术后小结主任医师（副主任医师）或主治医师对重大手术应根据手术的情况，尽早

15、地完成术后小结，小结应较全面，总结经验教训，以提高技术水平，必要时，术后小结可邀请有关科室人员参加。死亡病例讨论制度一、为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度。二、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。三、死亡病例计论会由科主任主持，参加人员由科主任决定,原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。四、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教育训I,最后由主持者归纳小结。五、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。六、为提高医疗技术和水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。七、死亡讨论制度1、讨论会要有完整记录，各科必须建设立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在