医院不良事件管理制度.docx

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1、医院不良事件管理制度一、目的为进一步规范我院医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，减少医疗缺陷，预防医疗差错发生，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，不断提升医疗质量管理水平；同时根据侵权责任法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、医院投诉管理办法（试行）等政策法规要求，特对我院医疗安全不良事件报告管理制度进行重新修订。二、成立医院不良事件管理小组组长：副组长：成员：秘书：职责：（一）每月或每季度讨论质控办整理的医疗安全不良事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。（二）根据事件的性质、是

2、否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。（三）遇有重大不良事件进行紧急会商。三、医疗（安全）不良事件的定义、等级划分和分类（一）定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗质量（安全）不良事件按事件的严重程度分4个等级：1. I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：（1） 一般医疗质量安全事件：造成2人以

3、下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。2. II级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。3. HI级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4. IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现并修正错误，未形成事实。（三）医疗安全不良事件分类（不良事件

4、具体上报内容）：1、患者辨识事件：诊疗过程中患者或身体部位辨识错误导致的不良事件（不包括手术患者或部位错误）。2、标本事件：检验、病例、放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。3、手术事件：手术治疗中错开部位、摘错器官、在患者体内遗留异物的事件，严重的术后并发症，严重的手术前后诊断不符。4、麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误、麻醉意外，麻醉过程中不认真观察病情变化导致的不良事件。5、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当引起的不良事件。6、烧烫伤事件：治疗或手术后发生的烧烫伤。7、呼吸机事件；呼吸机使用相关不良事件。8、管路事件：手术或穿刺

5、置管管路滑脱、自拔、断裂等事件。9、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应引起的相关不良事件。10、伤害事件：如语言冲突、身体攻击、自伤等事件。11、非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。12、医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。13、护理不良事件：跌倒、坠床、院内压疮、给药错误、手术置管脱落、输液反应、液体外渗局部反应、输血错误、误吸或窒息、标本错误、烫伤、烧伤、冻伤、幼儿患者医院走失、自伤或自杀、咽入异物、猝死、暴力行为、火灾医疗仪器设施故障以及器材导致的意外事件、失窃、人际冲突、约束意外、转运损伤以及其他与患者安全相关

6、的、非正常的护理意外事件，院外带来压疮上报备案。14、药物安全事件：医嘱开具、调剂、分发、给药等，药物不良反应，药物过敏等相关的不良事件。15、医疗设备、器材事件：重要大型医疗设备维修、监护仪失灵、生命支持相关设备故障、违规操作、器材等导致不良事件。16、院内感染相关不良事件、职业暴露、放射安全事件（放射线外漏、放射性物品丢失、过度照射、误照射、未防护、放射物质沾染等导致的不良事件）。17、其他事件：非上列但存在医疗安全隐患的事件。四、医疗（安全）不良事件报告的原则、内容要求（一）I级和级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例、以及卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定执行。（

7、二）III、W级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。1 .主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。2 .非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。（三）、上报的不良事件内容以涉及本科室为主，不允许所有上报事件都是涉及其他科室的。（四）、上报的不良事件必须项目齐全、内容完整，尤其要有原因分析及相应的整改措施、建议（不论发生事件是不是本科室的），否则相关职能科室有权退回上报科室，屡次退回不修改完善的，按不合格不良事件处理。五、医疗质量安全（不良）事件的上报流程、时限及处理流程、职能部门职责。（上报处理流程见附表1）（一）I、级

8、事件报告流程临床、医技（或医院其他部门）主管医护人员或值班人员在发生或发现I、II级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向科室负责人报告,科室负责人应及时向医务科、护理部或其他相关部门报告。对于涉及本部门的严重不良事件，职能科室接到报告后，应立即到现场核实，指导采取相应措施，同时报告主管院长，并如实作好记录；各业务主管部门要按规定向上级卫生行政部门和药品食品监督管理部门等报告。不良事件发生科室应在1个工作日内通过医疗安全（不良）事件报告系统上报质控办；质控办整理、核实后上报院领导。（二）m、IV级事件报告流程临床、医技（或医院其他部门）主管医护人员或值班人员在发生或发现III、I

9、V级事件时，当事人需及时报告科室负责人，在1-2个工作日内通过医疗安全（不良）事件报告系统上报质控办，但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按国家特定的报告表格和程序实行双重上报。（三）职能部门职责1、质控办负责全院医疗（安全）不良事件的登记备案、分发、汇总，并督导、协调相关职能科室调查、分析、处理不良事件，整理后上报医院不良事件管理小组。2、医务科负责医疗方面安全不良事件的调查处理、汇总分析、讲评，提交医院质量管理委员会制定改进措施并督导落实，并负责重大医疗过失行为和医疗事故报告管理，按照卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定执行。3、护理部负责护理安全不良事件

10、的调查处理、分析讲评、改进。4、院感科（预防保健科）负责感染相关不良事件、职业暴露、放射安全不良事件的调查处理、分析、改进。5、药剂科负责药品、医疗耗材不良事件的调查处理、分析讲评、改进。6、设备科负责医疗设备不良事件的调查处理、分析、改进。7、应急办负责治安、突发事件调查处理、分析、改进。8、门诊部负责门诊病人医疗安全不良事件的调查处理、分析讲评、改进。9、院办、客服部、总务科负责与其职能相关不良事件调查处理、分析、改进。职能科室（医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、应急办、门诊部等）对涉及本部门的不良事件，接到报告后，严重事件立即到现场核实、指导采取相应措施，同时报告院领导，并如实作好

11、记录；一般不良事件，72小时内到现场查实、指导，并如实做好记录。各职能科室要按规定向上级卫生行政部门和药品食品监督管理部门等报告。各职能科室对发生的不良事件进行追踪管理，督导责任科室写出书面调查报告，分析原因，提出改进意见及改进措施，同时，职能科室也要提出整改建议、措施，反馈给科室，督导相关科室限期整改。警讯事件由职能科室组织本部门质量管理人员，对事件进行调查，关注系统问题，对系统问题及早防范。六、员工培训不良事件管理小组将定期（每1年或2年）对全院所有员工进行不良事件相关知识培训，也可请院外专家进行全员医疗安全不良事件的培训。保证所有职工知晓不良事件定义、等级、类别、风险因素、上报处理流程以

12、及相应应急预案、后续整改落实等内容，并进行现场考核。七、不良事件宣传警示教育不良事件管理小组定期（每季度或半年）进行一次全院医疗安全不良事件警示教育主题分析会，各分管职能科室负责人（医务科、护理部、药剂科、院感科、门诊部、设备科、信息科、办公室、总务科、医保科、检验科、输血科）负责抽取阶段内（每季度或半年）典型高风险事件进行分析、讲评，并对上报的所有不良事件的共性风险因素进行归纳总结，提出整改建议。八、持续改进质控办负责督导各科室质控小组对阶段内（每季度或半年）不良事件发生上报情况做一个持续改进记录，针对共性问题不良事件、高风险不良事件的发生规律、风险因素、造成的后果，以及后续应如何避免，做出

13、改进方案并实施,形成书面材料（质控办巳制定持续改进模板，见附表2）,小组成员及科主任签字后上交质控办。九、奖罚措施（一）、非处罚性：为及时发现问题，科学防范医疗纠纷，持续改进医疗质量，医院鼓励科室和个人主动、自愿报告医疗安全不良事件。对主动报告的科室和个人，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和科室处罚的依据。（二）、奖惩对于非预期、非病人疾病造成的病人损伤、并发症、住院时间延长等不良事件，实行以下奖惩措施：1、每上报1例，如符合要求，情况属实，并且对临床、护理、医技、医院运行等各流程环节起到真正改进、促进作用的，奖励第一报告人所在科室IOO元。质控办每季度统计一次，经医院不良事件管理小组评定审核后，报院领导审批、发放。2、临床、医技科室、护理单元必须按规定数量上报（见附表3）。为降低漏报率，各科每少报1件，扣科室200元，一季度一结算。3、对不良事件瞒报、漏报（医院通过病人及家属投诉或职能科室检查等途径发现）、误报、错报的科室和个人，一经医院查实，视情节严重，扣罚责任科室或者个人200元一2000元，并给予全院通报批评。