医院信息化管理中电子病历的作用及相关问题研究.docx

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1、医院信息化管理中电子病历的作用及相关问题研究在经济全球化、社会信息化的进程中，我国医院已进入了数字化和信息化时代，医院信息化使医院工作流程发生了改变和创新，并使医院得到了全面发展。医疗信息技术的核心内容是要解决在医疗卫生健康领域中各类信息的生成、融合、存储、传输、管理和利用的问题，由此产生的电子病历及其相关技术的研究和应用在近几年得到了迅速发展。电子病历在数字化医院中发挥了很重要的作用，本文就电子病历在医院信息化中的作用尤其是其临床价值，及存在的问题进行了阐述。O前言医院信息化是指医院以业务流程优化重组为基础，在一定的深度和广度上利用计算机技术、网络和通信技术及数据库技术，控制和集成化管理医疗

2、、护理、财务、药品、物资及科研、教学等活动中的所有信息，实现医院内、外部信息共享和有效利用，提高医院的管理水平与综合发展实力。医院信息化不仅仅是将医院管理流程、数据计算机化，而是以病人信息为核心，实现包括医院各个科室之间、医院之间、医院与社区、医疗保险、卫生行政等部门的信息共享，使病患更加方便就医、方便医院医护人员更好地工作、方便医院各级管理人员分析决策。也不是只要购买和安装了计算机软件硬件就可以，而是包括系统规划、系统建设、人员培训、系统维护、信息分析与利用等。中国医院信息化建设发展经历了近30a的发展历程，从早期的单机单用户应用阶段，到部门级和全院级应用阶段，在这过程中，办公自动化系统、电

3、子病历系统、PACS系统等被开发和利用，实现了医院内部的信息共享，再到现在的区域医疗探索阶段及基于电子病历的医院信息平台构建。医院信息系统的开发和应用正在向深度发展，从侧重于经济运行管理，逐步向临床应用、管理决策应用延伸。1电子病历概述1.1 电子病历概念电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。它具备两方面特征:一是信息覆

4、盖范围广,时间上可以跨越整个人的一生,内容上包含医疗信息和一般健康记录。二是覆盖所有纸质载体病案的所有功能,并且超越纸质病案的功能。1.2 电子病历的发展阶段2005年,美国著名的咨询公司Gartener提出了电子病历能力发展阶段模型(GatenerGenerationsMode1),该模型总结和预测了19902023年电子病历五个发展阶段的功能特征，这五个阶段分别称之为：信息收集者、文档管理者、工作助手、合作伙伴和指导老师。电子病历系统功能和作用是逐渐从低级向高级渐进发展。早期电子病历系统仅仅是作为临床数据的电子化记录，实现信息收集、储存、传输和查找等功能。逐渐发展为能够按照医疗规范和业务规

5、则，在业务流程中帮助医生实现决策判定、辅助决策和支持、药物禁忌自动识别、治疗方法提示预警和临床路径等应用。1.3 电子病历的优点及功能存储容量大；传送速度快；病历内容全面充分;记录更加标准化和规范化;信息可以共享;动态性和关联性;成本低。HIMSS将电子病历的功能特征概括为八个方面：当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实时地访问病人健康记录的能力；采集和管理就诊和长期的健康记录信息；起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用；辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗；采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据；采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息；提供纵向、适当

6、过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动；支持临床试验和循证研究。2电子病历在医院信息化管理中的作用2.1 提高了医院的工作效率规范的录入增强了病历书写效率:医师书写电子病历均通过XM1专用文本编辑器进行，并提供XM1标记的关键词录入。电子病历系统改变了医生和护士的医疗文书记录方式，通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，可以帮助医生快速工整的录入病历，减轻医生手写劳动。2.2 提高医疗工作质量医生对病人进行诊断并作出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息作出判断的过程。计算机虽然不能取代医生作出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的

7、信息，辅助医生作出判断。这方面的服务包括：同类疾病的病历查阅，帮助医生选择最佳医疗方案；智能知识库，辅助医生确立医疗方案；联机专业数据库，供医生查询。这些都有助于提高医疗质量。2.3 病人信息共享电子病历系统不仅为医院内部的医护人员提供调阅支持，还为实现区域内多家医院医疗信息共享提供数据支持网此外，远程医疗是建立在电子病历和网络技术结合的基础上发展起来的新型诊疗方式。远程医疗的基础是病人信息的异地共享。实现电子病历，为远程病人信息共享和传递提供了有力支持。电子病历网络的覆盖程度可以提高远程医疗的信息共享能力，因此，由小范围构建到全国范围的医疗信息数据库的共享，是电子病历系统最终的发展方向。2.

8、4 保障用药安全电子病历系统对于患者既往医疗信息有明确记录，同时对药物应用剂量、配伍等具有提示功能，电子病历的应用可以有效减少药物配伍禁忌、药物过敏反应和不合理用药，进而保证医疗安全。能够提示疾病诊疗的最新方法，智能地帮助医生诊断与治疗，确保医疗质量和病历质量。当系统引入最新医学进展时，用药处方也会自动更新；能大大地减少医疗差错和事故；还能提醒医生通知患者按期接受预定的治疗、随访检查和预防接种。2.5 决策支持与医疗辅助使用电子病历系统内嵌的决策支持器如决策分析树，贝叶斯模型,人工神经网络，关联规则分析等对病人的基本信息、症状、治疗过程、辅助检查结果等进行综合分析，最后针对患者的诊治方案提出辅

9、助建议。实现决策支持功能首先通过提取大量电子病历中的医疗信息建立相关的数据库，再使用决策支持器对数据库中的各类信息进行分析，提出一些规则，关联等，再使用这些规则，关联等对具体的病人情况进行分析，给出决策辅助建议。大量研究表明，电子病历临床决策支持器的应用可以有效解决临床医生知识的局限性问题、减少人为疏忽、相对降低医疗费用，为医疗质量提供了保障。电子病历系统作为采集、存储、传输、处理、使用电子病历的一整套工具和应用程序，包含了面向医护人员的各类临床支持功能。这样不仅可基于电子病历自动获取所需数据，而且可与医疗工作流紧密结合，提供实时的诊疗活动现场的决策支持，减少医疗决策中的失误和医疗差错。2.6

10、 与临床路径系统相辅相成完善的电子病历系统是实施临床路径管理的基础，临床路径管理是完善电子病历系统高级功能的关键。临床路径(C1iniCa1PathWay)是指由管理、临床医师、护士和医技等多学科专家共同参与，针对特定病种或病例组合的诊疗流程，整合检查、检验、诊断、治疗和护理等多种诊疗措施制定的有顺序性和时间性、标准化、表格化的诊疗规范和医护计划”，电子病历系统的其他功能及信息有助于临床路径的优化和选择、变异处理及分析。临床路径的使用过程就是自动生成病历信息的过程，而且对于患者病情的记载更加系统化、科学化，对科研等方面，电子病历的使用有着重要的作用。因此，电子病历系统和临床路径管理是临床业务全

11、面信息化管理的高度统一，二者不可分割。3电子病历发展障碍3.1 法律地位不明确病历是记录疾病发生、发展过程和病情转归的重要医疗文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的原始记录和总结；是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据；也是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。电子病历在一定程度上是一种医疗文件，也是法律文件，事实上，由于现阶段我国缺乏对电子病历法律地位的明确规定，技术方面也存在数字签名等问题，因此电子病历在法律上尚不能直接作为证据使用。3.2 质量问题电子病历系统具有强大的复制、粘贴功能，这种功能对于记录重复性较多的病历内

12、容确有方便、快捷，减少手工劳动，提高工作效率的优点。但少数医生对患者不认真询问病史和体格检查，大量使用现成模板，对同一病种甚至不同病种都进行简单大量的复制粘贴，这种“千篇一律”的病历，不能全面真实反映患者病史，这些情况不仅影响了病案质量的内涵和科研价值，医生也难以通过病历积累来提高业务技术水平，且存在重大的医疗纠纷隐患。3.3 安全性问题病历是患者住院期间全部原始纪录，是一种医疗秘密，具有严格的保密性，根据有关规定，只有涉及患者诊疗和质量控制人员才有权查阅病历。目前电子病历安全系统还不是很完善，不能很好的限制访问用户，容易造成病历被恶意修改、删除、网上盗取、随意打印等现象，患者隐私得不到足够的

13、保护，造成内容失真,损害患者的合法利益，也会带来医疗纠纷隐患。3.4 标准化问题电子病历强调的是在医院内部以及医疗机构之间以患者为中心的信息集成。电子病历就是要实现两方面的功能：一方面是实现医院内部系统之间的信息集成和共享，另一方面就是医院之间、医院与相关机构之间实现信息的共享。我们知道，医院的各种集成信息系统往往来自于不同厂家，采用的基础技术不同，是处于异构环境中，而只有通过信息的标准化，才能实现不同平台的电子病历管理系统与医用仪器设备的无缝连接和医学数据信息的无障碍交换，实现数据交换和资源共享，从而避免重复开发，浪费人力物力。目前国际、国内有关的信息标准如H17、CDADICOM等，这些标

14、准还不能满足所有需求。3.5 信息集成度低所谓“信息烟囱“和“信息孤岛”通俗的讲就是医院内各个系统大多数为分散建设，信息集成度低，不利于医院管理，不能统筹规划也不利于信息的共享和交换。电子病历系统在整合病人全程医疗信息方面应起到核心作用，这些信息包括病人的就诊、住院等各方面信息，集成HIS、1ISRIS、PACS系统数据，形成一个整体，从而可以实现质量控制、疾病监控等功能。4总结虽然电子病历在系统集成化、数据通用化、接口标准化、管理人才化和应用广泛化、法律效力等方面面临一定问题。但是随着我国信息管理的法制的完善,相应标准的制度出台及进一步挖掘、提取电子病历发展潜能以此推动以电子病历应用为基础的数字化医院建设与发展，可以预见,电子病历在应用中具有广阔的发展前景。随着一些问题的改善，电子病历会成为医生及患者的得力助手，为医院效率的提升做出更大的贡献，为数字化医院、区域医疗、远程医疗等方面提供更多的支持。