医院感染核心制度.docx

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1、医院感染培训制度一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。二、职工培训部按培训计划组织全院职工医疗废物处理医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动；四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。六、临床科

2、室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。为了加强对检验室的医院感染管理，根据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理规范以及医疗机构临床实验室管理办法等相关法律、

3、法规的规定，结合我院的具体实际，特制定如下制度：一、检验科的工作场所应分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括标本处理室、储藏室、培养基和试剂室等；半污染区指卫生通道；污染区包括标本存放处理室、临床生化检验室、临床微生物检验室、临床免疫检验室等。二、清洁区和污染区的消毒要求、方法和重点有所不同，如分区不明确，清洁区和污染区无明显界限，则按污染区处理。三桌椅等工作台面每天开始工作前、后用湿布抹擦一次，地面用湿拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清洁工具应各室专用，不得混用，用后洗净晾干。四、如具有传染性的标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落于表面，应立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液内消毒

4、处理。五、检验单发出前必须用高强度紫外线消毒车消毒处理。六、每天早、中、晚上班前、下班后必须用循环风紫外线空气消毒机对室内空气消毒。七、对于明显产生传染性气溶胶的操作，特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物的操作，必须在生物安全柜内进行。八、除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材均视为具有传染性，必须进行消毒处理。九、采标本的器材如玻片、吸管、烧瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、试管、滴管、玻片、平皿等，必须立即浸入消毒液中浸泡后再清洗。十、耐热的塑料器材，可用消毒液浸泡、洗净后，用压力蒸汽121C灭菌30分钟。不耐热的可用消毒液浸泡，再洗净，晾干。十

5、一、一般血清学反应使用过的塑料板可直接浸入1%盐酸溶液内2小时以上或过夜；对H1V检验的反应板可用6：100“84”消毒液浸泡2小时后，洗净再用。十二、贵重仪器局部轻度污染，可用消毒液擦拭。十三、若离心时出现离心管未密闭、试管破裂、液体外溢的情况，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或HIV污染时，必须用消毒液擦拭。十四、工作人员必须注意手的消毒；若手上有伤口，应戴手套接触标本。肝炎或HIV初筛实验室工作人员工作时必须戴手套、口罩、眼罩。十五、必须作好废弃标本及其容器的消毒处理工作，采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和HIV检验标本时，应戴一次性手套并且用后放污物收集袋内

6、，集中烧毁。废弃标本应消毒处理后倒入厕所或化粪池。十六、废弃标本、容器以及垃圾应用专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，由专人集中收集、烧毁，每天至少处理一次。感染科消毒隔离制度一、传染病房的医院感染管理除了按普通病房管理外，病房内污染区、半污染区、相对清洁区分区必须明确，标识清楚。各病房外必须设置感应式洗手装置。二、原则上必须以病种为单位收治病人，同一病种安置在同一病室，重危、有烈性传染性的疾病应单独隔离收治。三、各隔离单元应有明显的标志；消化道传染病的患者病室门口应设置浸泡消毒液的脚垫，并保持湿润，挂避污纸；缓冲间设置有装有消毒液的洗手盆。四、所有工作人员在诊治过程中必须严格执行无菌操作规程并

7、做好自我防护。五、严格探视陪住制度。探视陪住者应穿隔离衣、用一次性鞋套，并限制活动区域，不得随意串其他病室。甲类传染病以及其它有烈性传染性的疾病禁止探视；对危重病人的探视，可在争得医生同意后，在医护人员指导下，穿隔离衣、戴口罩、帽子后方可进入病室探视。六、病室空气每天在无人的情况下用紫外线照射1小时进行消毒；桌、椅、诊疗床、门把手每天用消毒液擦拭消毒。地面每天湿式拖地，有污染时及时用消毒液擦拭消毒；听诊器、血压计、手电筒用75%酒精进行擦拭消毒。七、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡处理后，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化

8、液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。八、病历夹、化验单以及X光片等用高强度紫外线灯照射5分钟进行消毒处理。九、所有垃圾都按医疗垃圾处理，用双层黄色垃圾袋封装，锐器装入利器盒,统一放入周转箱由后勤部统一焚烧处理。外科换药室消毒隔离制度一、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。二、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌；置于无菌储槽内的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，

9、用后消毒。每日紫外线照射消毒；每月做空气及特殊物品细菌培养一次。四、室内禁止放其它无关物品。五、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病房）处置，严格隔离，处置后，严格进行终末消毒，此类病人不得进入换药室。六、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为医疗垃圾及时清运。手卫生管理制度1、本制度适用于全院各临床医技科室。2、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。3、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和洗手液洗手。4、重点部门如ICU,骨髓移植病房、血液病病房、血透室、

10、感染疾病科、手术室、产房、导管室、急诊室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床实验室必须安装非手触式水龙头开关O5、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液。6、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施（烘手机）应避免造成二次污染。7、科室每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。不同环境下的手合格标准为：细菌菌落总数：I类和H类区域5cfucm2;In类区域W1OCfU/cm2；IV类区域15cfucm2;且未检出致病微生物。8、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与

11、手消毒效果。9、医务人员在下列情况下应当洗手：直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后;当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。10、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。11、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；出入隔离病房、ICU和传染病病房等医院感染重点部门前后；接触具有传染性的血液

12、、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物后；需双手保持较长时间抗菌活性时。12、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。13、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。医院消毒灭菌及环境卫生学监测与质量改进制度一、消毒灭菌效果监测按卫生部规定对消毒、灭菌物品进行效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。监测工作具体要求如下：1、供应室对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%,

13、不合格物品不得进入临床使用。2、供应室对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测和生物监测、B-D试验。艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术的器械、布类包尚需进行中心部位的化学指示卡监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前需进行B-D试验，合格方进行正常灭菌。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能使用。3、供应室对环氧乙烷气体灭菌必须每锅进行工艺监测和生物监测。4、使用科室对使用中消毒剂进行化学监测。根据消毒剂、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测

14、，戊二醛每周监测不少于一次。不合格不得使用。5、紫外线消毒应进行日常照射强度和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名和新灯管照射强度监测，新灯管的照射强度不低于90uWcm2,使用中灯管不得低于70uWcm2,照射强度监测应每季度1次，不合格及时更换。6、各种消毒后的内镜(如胃镜、肠镜、喉镜等)及其他消毒物品应每季度进行监测，细菌总数20CUf/件，不得检出致病菌。7、各种灭菌后的内镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜等)、活检钳和灭菌物品，必须每月进行监测，无菌生长为合格。8、医院消毒卫生标准(GB15982-1995)规定：进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤

15、、黏膜的医疗用品必须无菌；接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数20cfug或I(K)Cm2,致病性微生物不得检出；接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数200cfug或IooCm2,致病性微生物不得检出。9、血透室每月对血液净化系统入、出透析器的透析液、血液透析器与复用系统连接处水质进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，必须再复查。标准值为：血液透析器与复用系统连接处水质、透析器入口液的细菌菌落总数必须200CfU/m1,透析器出口液的细菌菌落总数必须2(X)0CfU/m1,并不得检出致病微生物。10、贮血冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿(9Omm)细菌生长菌落80CFU/10分钟或200CFU/M3合格。二、环境卫生学监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。1、医院应每月对手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。2、标本与验单填写时应字迹清楚，项目齐全。每月15日前完成环境卫生学监测。监测前与医院感染管理科实验室联系