医院抗菌药物专项整治工作实施细则.docx

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1、医院抗菌药物专项整治工作实施细则为进一步加强全院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，根据XXX医院抗菌药物临床应用专项整治工作方案文件精神，结合我院实际，制定专项整治工作的考核管理标准及其实施细则。一、规范抗菌药物临床应用标准，加强抗菌药物的管理1、抗菌药物的临床应用必须遵循抗菌药物临床应用指导原则,规范合理使用。2、按照抗菌药物临床应用指导原则规定，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级进行分级管理，临床各类抗菌药物的使用应符合抗菌药物分级管理目录要求。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；对不同管理级别的抗菌药物处

2、方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；医师和药师必须进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，严格抗菌药物处方权或调剂资格管理。3、各类抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围，住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,抗菌药物使用强度控制在40DDD（40DefindeDaiIyDOSe）以下。4、围手术期抗菌药物预防性使用应符合卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发（2009）38号）文件。要求I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过3096；住院患者外科手术预防使用抗菌药物的用药时间控制在术前30分钟至2小时，I类切

3、口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。5、药剂科应当按照卫生部的有关规定，制定本院抗菌药物供应目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格），严格控制本院购用抗菌药物的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或者相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。抗菌药物供应目录调整周期原则上不得少于一年，并于每次调整后十五个工作日内向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。因特殊治疗需要，需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用

4、对象和使用理由，经本院抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。药剂科应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。抗菌药物临时采购情况应当每半年向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。6、严格医师和药师资质管理，加强对全院医务人员合理用药的培训，切实提高医务人员合理用药水平，杜绝临床工作中经验用药或不按规定预防性使用抗菌药物的现象。医务科对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，

5、才能授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。培训过程中要重点突出对中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、中国国家处方集和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发（2009）38号）等法律、法规、规章和规范性文件的培训，提高医务人员增强依法执业意识，合理使用抗菌药物。7、加强临床微生物标本检查和细菌耐药监测。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针

6、对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。二、实施细则（一）调查范围：1、对全院抗菌药物临床应用情况开展调查，调查范围包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名在前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率以及门诊抗菌药物处方比例。2、对抗菌药物目录进行全面梳理，调查是否存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用数量和品规。3、调查抗菌药物占药品用量的比例，住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,抗菌药物使用强度力争控制在40DDD(40Definde

7、DaiIyDOSe)以下。4、调查I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。5、调查是否根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制,针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。6、医院组织医务、感染、质控和药学等相关管理和专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月点评20位具有抗菌药物处方权的医师开具的处方或医嘱，每名医师不少于50份处方或医嘱

8、，重点考查I类切口手术抗菌药物使用比例和用药时间、抗菌药物使用比例和病原学送检率。(二)调查办法：1 .处方、医嘱专项检查：由医务科牵头，组织药学部、院感办、质控、门办、检验科及临床专家组进行检查。每月进行一次。2 .常规检查：各临床科室在常规检查病历时要检查使用抗菌药物的理由及记录情况，并判断使用抗菌药物的合理性。不定期进行，但每月有情况总结反馈给医务科。3 .医务科每月就抗菌药物的临床应用情况进行全院反馈。三、考核及奖惩：将处方点评制度与抗菌药物临床使用情况相结合，纳入医师定期考核重要内容，认真考核，严格奖惩，推动医师合理用药，规范诊疗。建立不合理用药警示谈话、通报和公示制度。1、根据医嘱

9、、处方点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报表扬。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。与医师晋升、职称评聘挂钩。2、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。3、对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。4、对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院应视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。5、医院对各科室及其个人抗菌药物使用量、使用率、使用强度等情况进行排名和公示，树立合理用药的典范，对推进合理使用抗菌药物做出突出成绩的科室和先进个人通报表扬。6、对工作不力、执行规定不严的科室和个人严肃查处，对不合理用药前十名的医师在全院通报。