医院精神科治疗常见并发症的预防规范（标准版）.docx

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1、精神科治疗常见并发症的预防规范精神药物是一类较为特殊的药物，一般不良反应较多。在治疗过程中，为确保患者安全，应遵循以下用药及处理原则。1、过度镇静抗精神病药物治疗早期最常见的不良反应是镇静、乏力、头晕，发生率超过10%。氯丙嗪、氯氮平等多见，与药物拮抗组胺H1等受体作用有关，奥氮平和喳硫平治疗患者也可出现，利培酮和舒必利少见。多见于治疗开始或增加剂量时，治疗几天或几周后常可耐受，也有不少长期服用氯丙嗪和氯氮平者表现多睡和白天嗜睡。防范：将每日剂量的大部分在睡前服用，可以避免或减轻白天的过度镇静。严重者应该减药或换药，并告诫患者勿驾车、操纵机器或从事高空作业。2、体位性低血压体位性低血压与药物对

2、肾上腺素能受体作用有关。临床表现为服药后常于直立位时血压骤然下降，可引起患者猝倒，多见于低效价药物、快速加量或剂量偏大时。防范：应让患者平卧，头低位，监测血压。必要时静脉注射葡萄糖，补充血容量，有助于血压恢复，或用压药物，必要时减量或换药。3、流涎流涎是氯氮平治疗早期最常见的一种不良反应，大约64.3%的患者出现流涎。过度流涎在睡眠时最明显，患者经常主诉早晨枕头被浸湿。尽管抗胆碱能药物可以治疗这一不良反应，因为抗胆碱能药物的毒性反应，一般不主张使用。最近发现氯氮平不增加唾液流量而是减少吞咽,因此在睡眠时候流涎最明显。防范：建议患者侧卧位，以便于口涎流出，防止吸入气管，必要时减量或换药。4、锥体

3、外系不良反应锥体外系不良反应是抗精神病药物常见的不良反应，包括急性肌张力障碍、震颤、类帕金森症、静坐不能、迟发性运动障碍等，与药物阻断多巴胺受体作用有关。该不良反应常见于高效价的第一代抗精神病药物，如氟哌吟醇的发生率可达80%,迟发性运动障碍的发生率也较其他抗精神病药为高。低效价第一代抗精神病药物及第二代抗精神病药物锥体外系不良反应比较少见。利培酮高剂量时或个体敏感者也可出现锥体外系不良反应，氯氮平、奥氮平和喳硫平致锥体外系不良反应的风险较低。有报道氯氮平可以改善迟发性运动障碍。防范：锥体外系不良反应可发生在治疗的任何时期，低剂量起始或药物剂量滴定速度缓慢常可减少锥体外系不良反应的发生；急性肌

4、张力障碍、类帕金森症，可以合并抗胆碱能药物如安坦、海俄辛等治疗；静坐不能（严重的运动性不安），可通过降低药物剂量或者使用B受体拮抗剂治疗；合并使用抗焦虑药物可以控制抗精神病药物所致的急性激越。5、泌乳素水平第一代抗精神病药物常引起泌乳素水平升高及高泌乳素血症相关障碍如闭经和溢乳、性功能改变。舒必利多见，高效价第一代抗精神病药物也较常见。第二代抗精神病药物利培酮也可导致催乳素水平增高及相关障碍。奥氮平也有暂时性催乳素水平升高（呈剂量依赖性）的报道。氯氮平、喳硫平对血浆催乳素水平无明显影响。该不良反应发生与药物拮抗下丘脑一垂体结节漏斗区DA受体有关。防范：目前尚无有效治疗方法，可通过减药、停药、中

5、药、DA激动剂治疗。6、体温调节紊乱（下丘脑体温调节的影响）多见于氯氮平治疗者。氯氮平治疗头3周，部分患者出现良性发热，最多持续至治疗第10天左右。体温增高一般不会超过1。C或2（,继续治疗几天后可恢复正常，没有临床意义。但是，偶尔也可见到体温超过38.5,需要监测血常规，停止氯氮平治疗。同时要鉴别诊断是药源性发热、并发感染或是继发于粒细胞缺乏症的感染，脱水、高热、休克、严重木僵或可能是恶性综合征的症状。防范：曾出现过高热的患者尽量避免再次给药，如确需继续给药，但加量要缓慢。如果仍然出现高热，需换药治疗。7、抗胆碱能作用引发的症状低效价抗精神病药物如氯丙嗪、硫利达嗪等以及第二代抗精神病药物氯氮

6、平等多见，奥氮平也可见。外周抗胆碱能作用表现有口干、视物模糊、便秘和尿潴留等。利培酮和奎硫平没有明显抗胆碱能作用，临床上仍可见到一些便秘和口干发生。目前临床上多是对症处理。如用肠道软化剂、泻药、补充含纤维较多的饮食或增加体液摄入等治疗便秘。中枢抗胆碱能作用表现为意识障碍、谙妄、言语散漫、出汗、震颤和认知功能受损等，与药物的中枢性抗胆碱能作用有关，多见于老年人、伴有脑器质性病变和躯体病患者。防范：应立即减药或停药，并对症治疗。临床用药须注意避免抗胆碱能作用强的药物联合使用。8、体重改变长期抗精神病药物治疗常出现不同程度的体重增加，随着生活质量的改善，体重增加成为康复期治疗的较大问题，而且容易并发

7、其他躯体病如糖尿病、高血压，已越来越引起人们的关注。第二代抗精神病药物所致体重增加发生率较高。其中氯氮平引起的体重增加最明显，以下顺序为奥氮平、利培酮。奎硫平体重增加较少报道。体重增加与药物的强5-HT2C和H1受体亲和性有关。已有氯氮平等致糖脂代谢障碍和引发2型糖尿病的病例报道。防范：目前尚无有效方法预防或治疗抗精神病药物诱发的体重增加。不少体重增加患者食欲增加，建议患者适当节制饮食，酌情增加活动，必要时换药。9、肝脏早期就有氯丙嗪引起胆汁郁积性黄疸的报道。但是更常见的是无黄疽性肝功能异常，一过性的谷丙转氨酶（A1T）升高，多能自行恢复。低效价抗精神病药物及氯氮平常见，舒必利、利培酮、奥氮平

8、、奎硫平以及高效价第一代抗精神病抗精神病药物也有一过性肝酶升高的报道。防范：可合并保肝药物治疗并定期复查肝功能，肝损害严重时换药治疗。10、心血管系统抗精神病药物的心血管系统不良反应常表现为体位性低血压、心动过速、心动过缓和心电图改变（可逆性非特异性ST-T波改变，T波平坦或倒置和Q-T间期延长）。低效价药物如氯丙嗪、硫利达嗪、第二代抗精神病药物氯氮平等多见，与药物的药理特性有关（迷走神经松弛反射性心动过速，及肾上腺素能受体阻断作用）。与剂量呈依赖关系。高效价药物氟哌嗟醇对躯体器官作用较弱，虽无明显的降低血压、加快心率的作用，但可引发心脏传导阻滞，有猝死病例报告。舒必利也可诱发心电图改变。奎硫

9、平对心血管系统无明显影响，可出现心率轻度加快，窦性脉率增加每分钟3.34.9次，偶尔出现QTC间期延长。这些改变多为剂量依赖性。无临床意义，一般可以耐受，如果血压允许，可以使用B受体拮抗剂阿替洛尔、普蔡洛尔。通常的处理办法是低起始剂量，缓慢加量，一旦出现体位性低血压，减低药物剂量，嘱咐患者体位改变时速度缓慢。氯氮平治疗者约1/3OOO4OOO会发生猝倒，伴有呼吸抑制或心脏停搏。有一个报道服用氯氮平12.5mg时发生了猝倒和呼吸抑制。这种情况下，停服氯氮平。还有4%的氯氮平者发生高血压。对于以前有心脏疾病如心肌梗死或心律失常的患者，慎用氯氮平。防范：一定要注意药物可能出现的心肝并发症，监测心电图

10、，如有明显异常，请心内科会诊处理，必要时停或换精神药物治疗。11、血液系统改变抗精神病药物可以诱发血液系统改变如粒细胞缺乏症，氯氮平较多见，发生率约是其他抗精神病药物的10倍。此外，接受氯丙嗪和氯氮平治疗的患者中，偶尔可见到其他的血液学改变包括白细胞增多、红细胞增多或减少、淋巴细胞减少、白细胞计数降低或中性粒细胞减少。以及非常罕见的血小板减少。1%2%接受氯氮平治疗者发生粒细胞减少或粒细胞缺乏。患者的白细胞数常突然降低，有致命危险，已引起普遍关注。发生率在治疗第一年为0.73%,第二年为0.07%。最常出现在治疗的6-18周。粒细胞缺乏症的危险随年龄而增高，女性患者较多见。氯氮平治疗更常见的是

11、白细胞减少，发生率在治疗第一年为2.32%,第二年为0.69%o防范：刚接受治疗的患者在治疗期间每2-4周进行白细胞计数监测,6个月后改为每412周监测一次，直到停药后一个月。如果氯氮平治疗期间出现任何发热或感染体征（如：咽喉炎）都需即刻查白细胞计数，尤其是在治疗前18周。白细胞计数高于3500/mm3的患者，可以考虑接受氯氮平治疗；如果患者白细胞计数低于3000/mm3,或者中性粒细胞低于1500/mm3,需要监测白细胞分类和计数，每周2次；如果患者白细胞计数低于2500/mm3,或者中性粒细胞计数低于1000/mm3,必须停用氯氮平。而且每日检查白细胞分类和计数，进行骨髓穿刺检查，给予支持

12、疗法，隔离严防感染，重症者给予升白药。如无合并症，一周后白细胞回升，2-3周恢复正常。接受氯氮平治疗发生粒细胞缺乏症的患者，血液系统恢复正常后再次使用氯氮平，这些患者可重新发生粒细胞缺乏症。而且比前一次出现的更快，引发的剂量更低。建议发生粒细胞缺乏症的患者不应该再使用氯氮平治疗。白细胞计数低的患者应尽量避免使用氯氮平。此外，卡马西平可增加氯氮平发生粒细胞缺乏的风险，应避免和氯氮平合用。氯氮平诱发血液系统不良反应的可能机制有：毒性代谢产物假说：氯氮平代谢过程中产生了高于通常的N-去甲氯氮平浓度的毒性代谢产物。毒性自由基假说：中性粒细胞及其前体干细胞能将氯氮平代谢为具有毒性作用的自由基。因此建议使

13、用维生素E或维生素C和其他抗氧化剂或示踪剂（如铜、锌等），这些自由基清除剂结合因子能预防粒细胞缺乏症的发生。目前尚未发现奥氮平、奎硫平对血液学指标的影响。12、其他不良反应少数接受抗精神病药物治疗的患者，可出现皮疹，如斑丘疹或多形性红斑等。可用抗过敏药物扑尔敏等进行对症处理。如出现皮疹同时发热，应警惕剥脱性皮炎的发生。第二代抗精神病药物奎硫平可导致甲状腺激素水平轻度降低，但不伴有促甲状腺激素水平升高，目前尚未发现其临床意义。有报道氟哌咤醇孕期使用可致胎儿肢体畸形，哺乳期使用可造成新生儿血小板聚集等；孕期大剂量使用氯丙嗪可导致胎儿血管充血、中枢神经系统水肿、新生儿高血糖症、病理性黄疽及染色体畸变等，哺乳期使用可致婴儿过度镇静等。其他抗精神病药物的安全性尚不肯定，建议孕妇及哺乳妇女慎用抗精神病药物。