城南卫生院2023年慢病签约工作计划.docx

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1、城南卫生院2023年慢病签约工作计划为贯彻国家基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案，根据我镇的实际情况，开展慢病管理卫生工作宣传和卫生保健工作，结合本辖区的实际情况，特制订本计划。（一）、任务目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对慢性病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现慢病患者，并对新发现的慢病病人及时建立规范完整的档案资料，并纳入慢性病管理范畴，有效提高建档率和规范管理率，做到有效随访率达90%以上。3、加强基层慢病的签约工作，做到随访管理包村到户，责任到人，以我院为核心，村

2、卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，各村卫生室随访管理各辖区慢病管理模式和机制。4、对于发现的慢病患者上报资料要准确、完整、及时，同时建立规范化的慢病档案管理系统。（二）、具体措施1、我院指派专人分别负责丹青辖区各村慢病的家庭医生签约工作，并实时通报签约服务进程，责任到人，落实到户，切实记录慢病患者的病情进程。2、开展35岁及以上居民首诊测血压测血糖服务，居民诊疗过程测血压、血糖，健康体检测血压、血糖和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压、糖尿病患者。3、掌握辖区内居民慢病患者的基本资料，规范完整建立专案，规范管理随访率达到95%以上。每季度、半年、年终的评估中达到各项工作指标，血压、血糖控制达标并达到要求。4、定期按要求对重点登记的人群督导访视，督促各村卫生室做好慢病基础服务，对症状控制不满意的患者及时进行转诊。5、对确诊的慢性病患者进行登记管理，并对每次随访询问病情、测量血压、血糖，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导，努力提高慢病患者的生活质量和生活幸福感。