基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施细则.docx

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1、基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施细则为切实保障基本医疗保险参保人的医疗权益，引导医疗资源合理配置,规范医疗行为、控制成本，控制医疗费用不合理增长，促使我市医保基金支付分配更为科学合理，根据国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和D1P病种目录库（1O版）的通知（医保办发（2023）50号）、国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（医保发（202348号）、广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（粤医保发（2023）54号）、地级市DIP支付方式改革三年行动实施方案（湛医保发（20

2、23）号）等文件的有关要求和规定，在基本医疗保险基金统筹支出总额预算的基础上，结合我市实际情况，制定我市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则。一、适用范围地级市基本医疗保险参保人（含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人，以下简称参保人）在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构住院发生的医疗费用。本市统筹区内所有提供医疗保险住院医疗服务的定点医疗机构均纳入按病种分值付费（DIP）实施范围，自2023年1月1日起的相关住院医疗费用实施按病种分值付费（DIP）o职工生育保险住院医疗费用纳入按病种分值付费（DIP）自2024年1月1日起开始实施。二、实施原则按病种分值付费（D

3、IP）是指在总额预算机制下，根据基本医疗保险基金”以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值下计算分值的点值，医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准（区域点数法总额预算和按病种分值付费，简称按病种分值付费（DIP）。按病种分值付费（DIP）遵循“总额预算、病种赋值、月预结算、年终清算”的办法，将医保基金年度可分配资金总额按各定点医疗机构年度病种分值点数总和进行分配结算。具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点医疗机构，收治相应病种所发生的医疗总费用均纳入DIP支付范围。三、病种目录库（一）核心病种（含基层病种）和综合病种根据国家医疗保障按病

4、种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.O版），以地区定点医疗机构一定时期住院病例标准化数据为基础，依据疾病诊断编码、手术操作编码或治疗方式，基于大数据分析将病例特征按共性特征聚类组合，筛选出核心病种和综合病种。其中核心病种为病种例数大于等于临界值的病种，约占总例数的85%,综合病种为病种例数小于临界值的病种，约占总例数的15%。根据该技术规范，确定本市病例数临界值、核心病种和综合病种。在核心病种中，选择适宜基层医疗机构开展的病种作为基层病种。（二）中医优势病种为支持本市中医药事业传承创新发展，市医疗保障行政部门选取选择中医优势科室开展范围广、中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确、

5、中医药费用占比大的病种组成中医优势病种，将中医优势病种纳入病种分值库统一管理，对中医病种给予适当的政策倾斜。在核心病种目录库中，结合广东省基本医疗保险中医优势住院病种分值库，确定地级市基本医疗保险中医优势住院病种分值库。（三）床日病种基于平均住院日对各病例进行筛查，精神病及指定病种长期住院，可组成床日病种。（四）其他说明1疾病诊断编码、手术操作编码按照国家、省有关规定执行。2.当年度实际发生超过核心病种划分定组例数的新增病种，由市医保经办机构组织专家评议后，按规定计算病例分值并纳入核心病种目录库。四、病种分值和病例分值的确定（-）基准病种及基准病种分值的确定市医疗保障行政部门根据本市病种特征，

6、选用临床上一个普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的病种作为基准病种。选择“急性阑尾炎：腹腔镜下阑尾切除术”作为基准病种，其分值设为IOOO分。（二）病种分值的确定1 .核心病种（含基层病种）、综合病种分值的确定根据核心病种（含基层病种）、综合病种与基准病种次均医疗费用的比例关系，计算各病种分值。核心病种分值（FhX）、综合病种分值（Fzh）等于各病种次均医疗费用（EbZ）与基准病种次均医疗费用（EjZ）的比值再乘以IOO0,计算公式为：Fhx=EhxEjzXIOOOoFzh=EzhEjzIOOOo2 .床日病种床日分值的确定床日病种床日分值（FCr）等于各床日

7、病种日均医疗费用（ECr）与基准病种次均医疗费用（EjZ）的比值再乘以1000,计算公式为Fcr二EcrEjz1000。说明：上述病种分值计算结果四舍五入至个位。（三）病例分值的确定1普通病例分值的计算普通病例分值（FPt）根据各病种分值（Fbz）,病例医疗费用偏差系数（RPC）确定。病例医疗费用偏差系数等于该病例实际医疗费用与该病种同级别定点医疗机构分值费用标准的比值。该病种同级别定点医疗机构分值费用标准二该病种分值*上上年度分值单价*该级别定点医疗机构结算系数。病例医疗费用偏差系数（RPC）反映了该病例实际住院费用与医保局支付之间的费用差异。（1）当RPC0.5时，不予调整分值，Fpt=R

8、pc*Fbz；(2)当O.5Rpc1时，按1与Rpc差额乘以Fbz结果的70%调增分值，Fpt=Rpc+(I-Rpc)*0.7Fbz;(3)当12时，按Fbz的70%调减分值,Fpt=(Rpc-O.7)*Fbzo2 .特殊病例分值对于部分医疗费用特别高的病例，在满足一定的条件下可以申请特殊病例。五、定点医疗机构结算系数的确定(一)核心病种、综合病种结算系数定点医疗机构结算系数根据各医疗机构的医院等级、次均费用、年住院人次、病种数量、老年患者比例、儿童患者比例等因素确定。具体计算方公式如下：定点医疗机构结算系数二(医疗机构等级X30%+次均费用X30%十年住院人次X10%+病种数量X10%+老年

9、患者比例X10%+儿童患者比例X10%)X0.11医疗机构等级(权重30%)三级甲等综合医院10分(广东医科大学附属医院、地级中心人民医院、广东省农垦中心医院、中国人民解放军南部战区海军第一医院)；三级其它医院9分(广东医科大学附属第二医院、地级第一中医医院、地级第二中医医院、廉江市人民医院)；二级甲等综合医院，8分；二级其它医院，7分；一级医院，6分；一级以下，5分。在广东省高水平医院建设名单里的医疗机构另加1分，纳入省支持建设区域医疗中心的定点医疗机构另加1分。3 .次均费用（权重30%）定点医疗机构以前三年次均费用计算得分。次均费用216000元，10分；IOOoO-15999.99元，

10、9分;7000-9999.99元,8分；4000-6999.99元，7分；2000-3999.99元，6分；2000元，5分。中医医院、妇幼保健院在此基础上另加1分。4 .年住院人次（权重10%）定点医疗机构年住院人次250000人次，10分；30000-49999人次，9分；IOOOo-29999人次,8分;5000-9999人次,7分；20分-4999人次,6分；V2000人次，5分。5 .病种数量（权重10%）定点医疗机构开展病种N3000种，10分；2000-2999种，9分;IooO1999种,8分;500999种，7分;200-499种，6分；200种,5分；专科医院在此基础上另加

11、1分。6 .老年患者比例（权重10%）定点医疗机构60岁及以上老年患者住院结算人次占比I1nN60%,10分，50I1n60%,9分，40I1n50%,8分，30I1n40%,7分,20I1n30%,6分；n20%,5分。7 .儿童患者比例（权重10%）定点医疗机构6岁及以下儿童住院人次占比Iet260%,10分，50Iet60%,9分，40Iet50%,8分，30Iet40%,7分，20Iet30%,6分；Iet20%,5分。其他说明：1该结算系数适用于核心病种（含基层病种）、中医优势病种和综合病种。8 .结算系数的计算结果向下取至小数点后2位。9 .对于新定点的医疗机构，其医院结算系数按同

12、级别定点医疗机构的最低系数执行,运行一年后重新计算系数。10 定点医疗机构评级包括年度中途发生级别变更的（以卫健部门的发文为准），以上一年度结束时的级别计算。（二）床日病种系数定点医疗机构精神病床日住院、指定病种床日住院按床日病种分值结算的系数称为床日病种系数。根据床日病种在不同级别定点医疗机构的日平均医疗费用的比值情况，设置不同分值。定点医疗机构床日病种权重系数统一设置为1。六、月预结算（一）结算单元我市病种分值结算分2个结算单元：全市城镇职工基本医疗保险为1个结算单元，全市城乡居民基本医疗保险为1个结算单元。（-）年度可分配资金总额年度可分配资金总额在年度住院医疗保险基金预算支出总额中，扣

13、除下列费用后确定：1 .风险调剂金；2 .普通门诊统筹费用、门诊特定病种费用、门诊诊查费；3 .异地联网即时结算费用；4 .各项零星报销费用（不含已纳入定点医疗机构按分值结算的部分）；5 .实行其他付费方式支付的费用；6 .大病保险费；7 .集中带量采购结余留用资金；8.其他政策性统筹基金支出。风险调剂金按当年度医疗保险基金收入总额的5%确定，主要用于年度清算时合理超支分担。城镇职工基本医疗保险结算单元年度可分配资金总额二当年度医保基金收入总额（包括城镇职工医保基金，剔除一次性电交收入后加上一次性电交分摊计入额）-风险调剂金-门诊特定病种费用-门诊诊查费-异地联网即时结算费用-零星报销费用（不

14、含已纳入定点医疗机构按分值结算的部分）-（其他支付方式结算费用）-大病保险费-国家组织药品集中采购结余留用资金-其他政策性统筹基金支出。城乡居民基本医疗保险结算单元年度可分配资金总额=当年度医保基金征收总额-风险调剂金-普通门诊统筹费用-门诊特定病种费用-门诊诊查费-异地联网即时结算费用-零星报销费用（不含己纳入定点医疗机构按分值结算的部分）-（其他支付方式结算费用）-大病保险费-国家组织药品集中采购结余留用资金-其他政策性统筹基金支出。（三）其他结算方式重度烧伤（烧伤面积240%,深度度以上）采用按项目结算方式。另外，对临床必需且对病种分值有较大影响的药品和医疗技术等项目，经定点医疗机构申请

15、并经市医保支付制度评议组织评议后,确定为特殊项目,采用按项目付费方式进行结算，具体执行办法见附件6地级市医保支付特殊项目、特殊病例专家评议机制。（四）月预结算费用定点医疗机构月度预结算费用以其当月申报的统筹基金住院记账费用为基数，由市医疗保障经办机构按照80%的比例拨付给定点医疗机构，暂未拨付的部分纳入年度清算处理。七、年度清算（一）清算年度清算年度为每年1月1日至当年12月31日，每一病例以医保信息系统记录的费用结算时间为准。（-）定点医疗机构年度结算总分值和全市年度总分值1各定点医疗机构职工（居民）医保结算总分值二定点医疗机构职工（居民）医保病例分值*定点医疗机构结算系数。2.全市年度总分值二各定点医疗机构年度结算总分值。（三）分值单价当年分值单价二（年度可分配资金总额+全年按分值结算病种的参保人个人自付总额+大病（及职工补充）保险支付额）当年各定点医疗机构结算总分值之和。（四）定点医疗机构D1P付费年度清算专项考核地级市医保经办机构对定点医疗机构实行DIP付费年度清算专项考核，设定总费用年增长率和次均费用年增长率、重复住院率、跨县（市）住院率、个人自付