外感发热上呼吸道感染中医临床诊疗方案.docx

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1、外感发热上呼吸道感染中医临床诊疗方案一、概述:发热是指体温升高,或自觉发热为主的症状。发热为临床极常见症状,外感六淫、疫毒之邪,或因情志、劳倦所伤等所致诸种疾病,尤其是各种传染病、时行病、疮疡类疾病,内脏瘴热病类疾病等均可导致发热。中医学以往一般分为外感发热与内伤发热两大类。临床对以发热为主症的病种尚不能确定时,可以发热待查作为初步诊断,并进行辨证论治。临床急诊以外感为多见,以发热、鼻塞、流涕、咳嗽、恶寒、头身酸痛为主要临床表现,系因外感时邪,客于肺卫所致,常见于上呼吸道感染。二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准:参照中华中医药学会发布中医内科常见疾病诊疗指南(ZYYXH/T112008)O

2、(1)诊断要点发热,初起常伴恶寒、咳嗽、头身疼痛。有感受外邪病史。理化检查:白细胞总数降低或升高,中性粒细胞增高,出现核左移。(2)主要症状:鼻和喉部烧灼感,咽痒或痛、鼻塞、打喷嚏、流涕、恶寒发热、无汗或少汗、头痛、全身不适、肌肉酸痛。2、西医诊断标准:参照内科学第7版(陆再英、钟南山主编,人民出版社,2008年)。症状:恶寒发热,鼻咽部不适、疼痛。主要体征:鼻黏膜充血、水肿,有分泌物,咽部充血。实验室检查:血常规:白细胞计数多为正常或偏低,淋巴细胞比例升高。(二)证候诊断1、风寒束表证:恶寒重,发热轻,无汗,头项强痛,鼻塞声重,鼻涕清稀,或有咽痒咳嗽,痰白稀,不渴,肢节酸痛,舌苔薄白,脉浮紧

3、。2、风热犯表证:发热重,微恶风寒,鼻塞流黄浊涕,身热有汗或无汗,头痛,咽痛,口渴欲饮或有咳嗽痰黄,舌苔薄黄,脉浮数。3、暑湿袭表证:恶寒发热,头重,胸腹闷胀,恶呕腹泻,肢倦神疲,或口中黏腻,渴不多饮,舌苔白腻,脉濡滑。4、卫气同病证:自觉发热重,烦渴,小便短赤,舌红苔黄。恶寒或恶风,或高热寒战,流涕,咽痒咽痛,头痛头胀,喷嚏。舌红苔薄黄或黄腻,脉浮数或洪大。三、治疗方案(一)中医辨证论治1、风寒束表证治法:解表散寒。方药:(1)麻黄汤加味:麻黄、杏仁、桂枝、生甘草、葛根。(2)葛根汤加减:葛根、桔梗、杏仁、生石膏、桂枝、赤芍、连翘、生甘草、生麻黄、柴胡。(3)荆防败毒散加减:荆芥、防风、柴胡

4、、前胡、川尊、枳壳、羌活、独活、茯苓、桔梗、甘草。中成药:感冒清热冲剂。正柴胡饮颗粒等。2、风热犯表证治法:解表清热。方药:(1)银翘散加味:牛芽子、薄荷、生甘草、杏仁、淡豆豉、淡竹叶、连翘、荆芥穗、银花、桔梗、桑叶。(2)麻黄连翘赤小豆汤合桔梗汤:麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、大枣、生姜、桔梗、银花、生甘草。中成药;疏风解毒胶囊、双黄连口服液、银黄颗粒等。3、暑湿袭表证治法:清暑祛湿。方药:(1)蕾香正气散加减:蕾香、大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、桔梗、甘草。(2)新加香雷饮加减:香禽、银花、鲜扁豆花、厚朴、连翘、半夏、六一散。中成药:蕾香正气水(胶囊、软胶囊)、暑热感冒颗

5、粒等。4、卫气同病证治法:透表清气。方药:柴胡、黄苓、青蒿、羌活、薄荷、石膏、大青叶、鸭跖草、生甘草。中成药:连花清瘟胶囊、小柴胡颗粒等。(二)退热治疗1、针刺退热:选穴,大椎,上肢取曲池、合谷,配内关、手三里;下肢取足三里、阳陵泉、三阴交,手法均采用泻法。2、刮疮退热:取大椎穴。由内向外、单一方向刮动,每一部位刮20下左右,至局部皮肤出现微红或紫色充血瘀点为度。3、药物擦浴退热:升降散药液(大黄、姜黄、僵蚕、蝉蜕)擦浴,开媵理,泄邪热。也可根据患者病情需要使用冰帽、冰袋、冰毯、灌肠、酒精擦浴等其他方法。(三)静脉滴注中药注射液根据病情,辨证选用热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、醒脑静

6、注射液等。(四)基础治疗卧床休息,多饮水。必要时补液50(1000m10(五)护理1、风寒束表者,可服生姜汤,饮热稀饭等温散之品以助汗出。2、风热犯表者,可给予清凉饮料,如西瓜汁、梨汁、甘蔗汁、孽养汁、鲜桔汁。3、表证期,密切观察病情,对高热烦燥者,警惕邪犯心包之危证。4、汤药煎煮时间不宜太长,沸后5-10分钟即可。5、密切关注服药后汗出情况,以防厥脱之变。四、难点分析及解题思路难点分析:反复上呼吸道感染的防治。一般的急性上呼吸道感染经过正确的辨证施治,可在较短时间内痊愈。但若年老体弱、或素体多病(如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病患者),机体抵抗力低下,容易感受外邪.反复发生上呼吸道感染,病势迁

7、延难愈。严重者还可并发或爵发心肌炎、慢支炎、甚者可威胁生命,造成死亡。因此,如何防治上呼吸道感染的反复发作是本病治疗中的难点和关键。解题思路:1、运用中医整体观念的理论,重视脏腑之间的相关性(1)补肺固表:中医认为“邪之所凑,其气必虚”,感邪与否同肌表的卫气是否充实有关,肌表卫气充实乃可抵御外邪入侵.感冒就不易发生,所以,中医预防感冒的主要方法是补肺固表。肌表的卫气由肺气敷布,补益肺气的中药具有益气固表、预防感冒的作用,最常用的方剂是玉屏风散。药理研究证实黄黄能提高鼻黏膜表面的SIgA.IgG含量,增强防御力,并能提高患者的白细胞诱生干扰素的能力和吞噬细胞的吞噬活性,并认为玉屏风散具有免疫调节

8、作用。(2)温肾益卫:反复上呼吸道感染的发作,其发病机制除与肺有关外,还与肾有一定的相关性。中医理论认为:在生理方面肺的宣发肃降和通调水道,有赖于肾阳的温煦和推动;而在病理方面肺的功能失司,日久必会累及到肾。肾主一身之气,肾气或肾阳不足,同样也会影响到肺的正常功能。因此,临床治疗反复上呼吸道感染,还应考虑从肾人手。另外,内经有“卫气出于下焦”的理论,从肾论治反复上呼吸道感染有其立论依据。有报道采用肉桂,公丁香等补肾阳药组成的“苍桂粉”填脐,预防阳虚患者的感冒(苍桂粉:苍耳子40g,罂累壳40g,公丁香18g,肉桂20g,麻黄150g,细辛40g,吴萸18g,白芥子24g,共研细末,用少量填脐神

9、阙穴,外盖胶布,隔日换1次,10日为1疗程。连用3至4个疗程)。肚脐是胎儿先天禀受母体气血之处,其气直通于肾,在此用温激肾气之药,起到补肾益卫的作用。经治疗前后患者血清IgG.IgA及淋巴细胞检查,均有明显提高,说明苍桂粉填脐有提高机体免疫力的作用。现代药理研究证实部分中药具有一定诱生干扰素的作用,如黄黄、黄精、冬虫夏草、刺五加、金银花、升麻、柴胡、苏叶、蝉蜕、白芷、苦参、茵陈蒿、甘草、山豆根、青蒿以及冬菇、银耳、丝瓜等。因此临床治疗反复感冒患者,在辨证论治的基础上可酌情选用上述药物,以充分发挥中医中药防治本病的优势。2.注重全方位的综合疗法重视综合防治,其他疗法如针刺(含耳针)、拔罐、推拿、

10、保健口罩等也具有防治反复上呼吸道感染的疗效.其作用机制亦有待进一步研究。体虚者应适当加强户外活动及锻炼,增强体质“虚邪贼风,避之有时”,在感冒流行时尽量避免到公共场所。吸烟者应尽早戒烟。五、疗效评价(一)评价标准1 .解热时间:服药72h内(1个疗程内)体温下降到37.2及以下,并且其后体温不再上升超过37.2。的时间。2 .即刻退热判断标准:服药后4h内体温下降0.5。3 .痊愈天数:首次服药至上呼吸道感染痊愈所需天数。外感发热上呼吸道感染痊愈标准:精神、食欲好、体温恢复正常满12小时、鼻咽部症状消失、咽充血消失。(二)评价方法1 .评价疗效性指标:体温,症状和体征。2 .体温观察时点:首诊体温、服药后1h、2h、3h和4h体温。服药后第2天8:00、12:00、16:00和20:00体温,第3天8:00、12:00、16:00和20:00体温,服药后72h体温及服药72h外随诊体温。

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