工伤职工停工留薪期确认表.docx

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工伤职工停工留薪期确认表用人单位情况用人单位：联系部门：联系人姓名：联系电话：单位地址：工伤职工情况姓名：性别：身份证号码：家庭住址：联系电话：致伤时间：伤残部位：临床诊断：医院名称：站诊或住院病历号：医疗机构意见（盖章）年月日用人单位意见（盖章）年月日劳鉴会确认意见（盖章）年月日此表一式两份，用人单位.劳鉴会各一人份。