市场监督管理局医疗美容消费服务合同示范文本附服务项目单及项目变更单.docx

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1、医疗美容消费服务合同（示范文本）甲方（消费者）：身份证件类型：证件号码：联系电话：联系地址：甲方监护人（如需）：与甲方关系：身份证件类型：证件号码：联系电话：联系地址：乙方（美容医疗机构）:统一社会信用代码：住所：法定代表人（负责人）：医疗机构执业许可证登记号：医疗机构执业许可证有效期至：年月日联系人：联系电话：根据中华人民共和国民法典中华人民共和国消费者权益保护法医疗机构管理条例医疗美容服务管理办法等法律法规，甲乙双方遵循平等、自愿、公平和诚信原则，经协商一致，就医疗美容服务事宜签订本合同。第一条服务项目及效果(-)服务项目：，共个项目O服务项目的具体内容、主诊医师、所用药品和医疗器械等信息

2、见附件医疗美容服务项目单。(-)服务实施时间：。(三)双方约定的服务效果：O第二条服务费用(-)服务费用总额：O费用明细见附件医疗美容服务项目单。服务费用的其他约定：O(二)除双方书面确认的费用外，乙方不再就本次服务收取其他费用。服务过程中如临时增加费用，应当经甲方同意。但乙方在突发状况下为维护甲方生命健康重大权益、根据诊疗规范采取合理诊疗措施而发生的费用，甲方应当承担。（三）付款方式：选择下列第一种支付方式。1.一次性付款：甲方应当于向乙方一次性付清全部服务费用。2,分次付款：3.其他付款方式：O第三条单方解除权（-）鉴于医疗美容服务的创伤性、侵入性特征，且具有一定风险，本合同签订之日起日内

3、为冷静期。（二）在冷静期内，甲方有权要求无责任解除合同，乙方应当自甲方提出解除合同之日起15日内退还已收取的全部费用。（三）在冷静期内，甲方实际接受服务或者未提出解除合同的，视为放弃无责任解除权。（四）甲方放弃冷静期内的无责任解除权后，在服务项目完成前仍有权随时要求解除合同，但应当按照如下方式处理退费事宜：1 .对已接受服务的部分，甲方应当承担相应服务费用；2 .对未接受服务的部分，乙方应当退还相应服务费用，但有权要求甲方承担因此受到的实际损失。乙方应当自甲方提出解除合同之日起15日内按上述约定完成结算退费手续。第四条甲方权利义务（-）甲方有权要求乙方出示医疗机构执业许可证、医师执业资格证书。

4、（二）甲方有权要求乙方如实告知医疗服务项目有关情况。（三）甲方有权根据自身情况及乙方告知的内容，自主决定是否接受以及接受何种医疗美容项目。（四）甲方应当按照乙方要求，如实告知乙方与服务项目有关的既往史、个人医疗美容史、身体状况等情况。（五）甲方应当遵照医嘱配合完成服务项目。（六）甲方有权要求查阅、复制病历资料。（七）甲方应当按照约定向乙方及时足额支付服务费用。（八）甲方应当依法理性维权，不得有干扰医疗秩序、妨碍医务人员工作生活、侵害医务人员合法权益等行为。第五条乙方权利义务（一）乙方对甲方提出的不合理或者超出乙方服务能力的要求有权拒绝提供服务。（-）乙方承诺自身及医师、护理人员具备开展约定服务

5、项目所需资质许可、从业资格等条件。（三）乙方在服务过程中应当严格遵守医疗美容服务管理办法等医疗卫生服务法律法规及相关诊疗规范的要求，确保所使用的药品和医疗器械已经政府主管部门批准、注册或备案。（四）乙方应当实行主诊医师负责制，由主诊医师负责或在其指导下实施服务项目；未经甲方同意，不得调整主诊医师、诊疗方案，但紧急情况下为维护甲方重大生命健康权益的除外。（五）乙方应当在实施服务前向甲方书面告知治疗的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项以及替代医疗方案等内容。（六）乙方应当按规范填写并妥善保管病历资料，应甲方要求及时提供查阅、复制服务，不得篡改、伪造、隐匿、毁损病历资料。（七）乙方应当根据诊疗规范为

6、甲方提供诊疗后相关咨询和服务。（八）乙方应当依法保障甲方的生命权、健康权、身体权、隐私权、名誉权、肖像权等权利，依法保护甲方个人信息。第六条惩罚性赔偿责任乙方存在下列情形之一，欺诈甲方的，甲方有权按照中华人民共和国消费者权益保护法中华人民共和国药品管理法等法律法规要求乙方承担惩罚性赔偿责任：1未取得医疗机构执业许可证的；2 .主诊医师不具备执业医师资质的；3 .使用的药品和医疗器械未经政府主管部门批准、注册或备案的;4 .其他依法应当承担惩罚性赔偿责任的情形。第七条违约责任（-）服务未达到双方约定效果的，乙方应当承担修复、重作、减少费用、赔偿损失等责任。（二）甲方未履行如实告知、配合协助等义务

7、导致的不利后果，由甲方自行承担，如给乙方造成损失的，应当承担赔偿责任。（三）任何一方有其他违约行为的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等责任；另一方应当采取适当措施防止损失的扩大。（四）任何一方因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任，但法律另有规定的除外。第八条争议解决方式（一）本合同项下发生的争议，双方应当协商解决或者向第三方调解机构申请调解解决。（二）协商解决或调解解决不成的，双方选择下列第一种方式解决：1诉讼方式：向人民法院提起诉讼。5 .其他方式：o第九条其他约定第十条生效方式及附件（一）本合同经双方签名或者盖章后生效。（二）本合同一式一份，具有同

8、等法律效力；其中甲方执份，乙方执份。（三）本合同包含如下附件：1.医疗美容服务项目单诊疗方案知情同意书医疗美容服务项目变更单（如有）以及其他双方确认的文书。2服务项目进行过程中，双方签署或一方签署并经另一方认可的文件。甲方（签名）：乙方（盖章）：甲方监护人（签名）：乙方授权代表（签名）：签订日期：年月一日签订日期：年月日附件：医疗美容服务项目单项目单编号:项目编号所属科别项目名称科目级别单位单价（元）数量项目收费总额（元）医师姓名：医师国籍：医师执业证号：其他：（项目所用肉毒毒素、玻尿酸、胶原蛋白及假体等填充材料及其他高净值药械产品信息）品牌及产品名称：规格型号：厂商名称：项目编号所属科别项目

9、名称科目级别单位单价（元）数量项目收费总额（元）医师姓名：医师国籍：医师执业证号：其他：（项目所用肉毒毒素、玻尿酸、胶原蛋白及假体等填充材料及其他高净值药械产品信息）品牌及产品名称：规格型号：厂商名称：所属科别：美容外科、美容皮肤科、美容中医科、美容牙科。科目级别：美容外科项目分为一级、二级、三级、四级诊疗项目；如该项目为美容皮肤科、美容中医科、美容牙科项目，请填“无”。项目超过两项时可另页附后。甲方/消费者（签名）：乙方/美容医疗机构（签名或盖章）:附件：医疗美容服务项目变更单变更单编号：本次变更性质（可多选）：服务项目增加口服务项目减少口服务内容变更变更情况说明：O变更引起费用调整总计：口增加口减少：元。说明：请在变更情况说明中写明本次变更（增加、减少或变更）的具体内容，未作说明的视为项目未变更。服务项目减少、服务内容变更的，请说明原服务项目名称；服务项目增加的，也可另行填写医疗美容项目服务单。除双方另有约定外，本变更单签署后应当即时支付增加的费用或者退还多收的费用。甲方/消费者（签名）：乙方/美容医疗机构（签名或盖章）：年月日年月日