平度市连山铸造有限公司“6.1”一般钢水灼烫事故调查报告.docx

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1、平度市连山铸造有限公司“61”一般钢水灼烫事故调查报告2019年6月1日13时5分，平度市明村镇青岛连山铸造有限公司中频电炉发生熔炼炉钢水灼烫事故，导致2人死亡1人轻伤。直接经济损失196万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第236号）的规定和省政府办公厅关于印发迎接中华人民共和国成立70周年安全生产专项整治行动工作方案的通知（鲁政办字（2019）94号）要求，青岛市政府决定对该起事故进行提级调查处理，成立由市应急管理局副局长葛福宏任组长的平度市“6.1”连山铸造有限公司一般钢水灼烫事故调查组（以下简称事故调查组）进行调

2、查处理。同时,邀请市纪委监委派员参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组聘请相应领域专家，依据相关法律法规和规范标准对导致事故发生的主要原因进行了调查，通过现场勘验测量、查阅图纸资料、调查询问有关人员和专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）发生事故单位情况青岛连山铸造有限公司（以下简称连山公司）成立于2006年4月28日，统一社会信用代码为9137028378756

3、6840R,企业类型为有限责任公司（自然人独资），住所为青岛平度市明村镇辛安村，法定代表人李孟涛，注册资本I1OOO万元整，营业执照经营范围为汽车配件、火车配件、桥梁支座、锻造件、机械配件、模具、齿轮、五金件生产、货物进出口（国家法律、法规禁止的项目不得经营，国家法律、法规限制的项目，取得许可后方可经营）；轨道建设技术咨询服务，基建工程技术咨询服务，钢铁铸件生产技术研发、技术服务；企业管理咨询（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。事故发生时公司从业人员为215人。公司主要产品为斜楔、13B（C级钢、E级钢）钩舌、16号钩舌、13B型车钩、16型车钩、17型车钩、15型客车钩

4、、铁路桥梁支座、公路支座、RFC牵引杆、13#16#钩小件、承载鞍、客车摇枕、轴箱、上下心盘、钩尾框、弹簧托梁、标动轴箱体、地铁轻轨各型轴箱体，配套于国内外火车转向架配件、钩缓配件、驱动轴配件、车体铸件，铁路、公路桥梁支座，地铁轻轨支座，球形钢支座，汽车配件，工程机械，石油机械等行业，年生产铸件9000吨，年销售额20000万元左右，于2009年11月20日通过了IS9001质量管理体系认证。设立了综合管理部专职负责安全生产工作,配备了3名专职安全管理人员。连山公司占地：69722平方米，全公司设置了5个生产部门，分别为铸钢部、精铸部、热处理部、清理部、加工部；设置了理化监测部、质量部、技术部

5、和综合管理部等管理机构，其中综合管理部为企业的安全生产管理机构，由总经理李孟涛直接分管，综合管理部部长尹长全、专职安全员于克彦为安全管理人，3人均经过安全生产监督管理部门培训合格取证。（-）事发车间概况发生事故的铸钢部厂房于2009年8月投入使用，主要产品为铁路车钩、钩舌、桥梁支座。发生事故的铸钢车间（11#）位于企业中部，该车间采用钢筋混凝土浇筑立柱及钢结构支架混合的厂房结构，面积约为：3800平方米，顶部为彩钢瓦及采光瓦（详见企业平面布置图）。事故发生车间主要进行铸造造型及浇铸工作，主要工艺过程包括金属熔炼、模型制造、浇注凝固和脱模清理等。（三）涉事设备及现场布置概况发生事故的设备为山东华

6、信电炉有限公司生产的中频熔炼成套设备,青岛连山铸造有限公司于2018年11月安装投产使用，该中频炉分为A/B两个工位（包括3吨中频感应炉各一台、其中变压器、电容柜等电气系统和冷却水循环系统等设施共用）。中频感应熔炼系统的操作平台高度约为18米、东西向长度为10米、南北向长度为4.5米，在平台两侧各有一个通往地面的钢质斜梯，在两台中频炉炉前均设有地坑用于放置钢水包和收集外溢钢水、炉渣等。操作平台北侧相邻建筑为配电室，用于放置熔炼系统变压器、电容柜等电气系统。3吨中频炉的炉体嵌入操作平台中，炉口与平台地坪齐平，筑有略高于操作平台的围堰防止钢水外溢。中频炉主要由炉体、炉盖、水冷装置、电源控制装置、倾

7、炉系统等组成，其中炉体由炉壳、感应线圈、炉衬、固定支架等组成，感应圈内径约为0.94米，炉膛内径约为0.71米、深度约为1.42米；两中频炉炉体中心相距约3米；平台东部设有一钢制门通往中频炉底，炉底有配水系统、供电系统及液压装置等，炉底为半地下室结构，层高约为3米。（四）生产作业工艺概述金属熔炼岗位主要是对废钢加热，熔化成钢水提供给其他岗位进行浇铸，钢水的熔炼温度约1600oCo熔炼岗位采用中频炉进行作业，其炉体加热原理为电磁感应加热，藉由感应线圈产生的交变磁场对炉内金属进行加热，感应线圈采用矩形空心铜管绕制成螺旋状铜体，管外包扎绝缘材料，管内熔炼时通水冷却。在感应线圈和被加热材料间的一层为耐

8、高温的炉衬，既作为被加热物的容器，又作为感应线圈和被加热物之间的隔离体，熔炼过程中承受着高温金属液引起的压力和热应力。随着中频炉的使用，炉衬会出现减薄、强度下降的情况，此时就要更换炉衬。中频炉炉衬为非制成品，系由工人使用耐火材料（主要成分为三氧化二铝）现场打实烧结而成（俗称打炉烧结作业）。具体操作程序为：先将感应线圈内壁铺设隔热绝缘层，然后将钢制胎膜（由钢板制作的缸型容器,厚度约为8mm）放入感应线圈，在感应线圈和胎膜之间填充耐火材料（泥砂状），填充过程中不断压实捣筑，使耐火材料填实；打炉结束后，为保证炉衬达到熔炼钢水需要的强度，要进行烘炉和烧结作业（在炉内放入被废钢，按照温度控制要求不断加热

9、），从室温开始通电缓慢加热升温，不断蒸发汽化耐火材料中的水分，并使耐火材料中的粉末颗粒之间不断发生粘结固化，增加强度，最终形成一个耐高温的致密体。该公司制作炉衬使用的耐火材料由青岛尊龙耐火材料有限公司（以下简称尊龙公司）生产，根据尊龙公司提供的作业指导书标明，烘炉烧结的升温保温作业方案分为两种。方案一：炉内加入部分废钢（俗称：冒口）后，从室温开始通电加热，按照i35ch的速度加热至nooc（约8小时），保温23小时，将已熔化钢水继续小功率加热将炉内废钢熔化至液态（不断添加废钢不断加热的过程）,后以150Ch的速度加热至1680C（约4小时），保温23小时，总用时约1416小时；方案二：炉内加入

10、部分废钢，从室温开始加热，按照220Ch的速度加热至00C（约5小时），保温2小时，将已熔化钢水继续小功率加热将炉内钢件熔化至液态，后用1小时加热至1680,保温23小时，总用时约10小时。2018年11月，尊龙公司派员到现场对打炉及烘炉烧结作业进行了指导，指导完成后，连山公司铸钢部主任穆进财在作业指导书上签字确认，连山公司技术部制定了企业内部的作业指导书（文件号：1S/QW0802-30）,规定按照方案一进行烘炉烧结作业。（五）现场作业人员情况事故发生时，铸钢车间内共有作业人员4名，分别为班长柳祥军（中间短暂离开）、合箱工李建平、中频炉操作工（熔炼工）于子顺和于勤全。二、事故发生经过及应急处

11、置情况（-）事故发生经过2019年5月30日，事发中频炉炉衬出现了裂缝，铸钢部部长穆进财安排工人对原炉衬进行了清理，并于31日安排工人于子顺、于勤全及于云明进行打炉作业，当日约22时打炉完毕。2019年6月1日早8时许,铸钢部二班20余人进入车间开始工作，铸钢部部长穆进财、班长柳祥军在铸钢车间内召开班前会，布置当日工作。随后班长柳祥军对中频炉现场进行安全检查后安排电源工于良旭接通中频炉电源。8时30分许，熔炼工于于子顺、于勤全开始进行烧结烘炉作业，先将IoOOkg自产废钢（浇铸冒口）装入A炉（事发中频炉），然后对A炉进行升温加热。9时30分许停止对A炉加热，切换电源至B炉加热约1.5小时，将B

12、炉内的废钢熔炼至约1600C的钢水，钢水熔炼完成后将B炉钢水经由钢包转运倒入A炉（分析钢水倒入前A炉内浇铸冒口的温度约为500600C,远低于作业指导书规定的I1O（TC）内，约11时30分许切换电源对A炉进行快速升温。期间穆进财、柳祥军在车间内进行巡检，11时30分许柳祥军看到于子顺、于勤全时，两人已将B炉钢水全部倒入A炉。期间，车间工人陆续下班回家吃饭，柳祥军到企业食堂吃过午饭后回到车间办公室内午休。13时许，合箱工李建平在家吃过午饭后回到单位，看到于子顺、于勤全在中频炉平台上作业。13时5分许（推测炉内钢水温度约为1500以上）炉衬底局部被钢水烧穿，炉内的钢水与感应线圈缠绕的冷凝水铜管发

13、生接触，铜管融化破损后冷凝水遇钢水瞬间形成大量水蒸气，导致钢水喷爆爆炸，将在操作平台进料口的熔炼工于子顺、于勤全喷倒，现场合模工李建平被轻微烫伤后快速撤离呼救。班组长柳祥军此时短暂离开车间到卫生间，听到爆炸声后快速返回铸钢车间组织人员扑救火势。(-)应急处置情况事故发生后，连山公司综合管理部主任尹长全于13时7分至13时20分分别拨打“120”、“110”报警求助电话，随后并向明村镇安监办、平度市应急管理局电话报告事故有关情况及应急处置情况。13时15分许，明村消防站接警后随即赶到现场进行火灾扑救。13时19分，“120”指挥中心调派的明村镇医院1辆救护车根据“120”指挥中心指令抵达现场，经

14、随车出诊大夫现场诊断，确认于子顺、于勤全已无生命迹象，将伤者李建平送往平度市人民医院救治。平度市政府总值班室接报后，立即启动应急预案，组织人员抢救及善后工作。平度市公安局、应急局、卫生健康局、宣传部、明村镇政府的负责同志第一时间赴现场进行处置，迅速协调医疗单位救治受伤人员，并采取得力措施开展善后工作，积极做好伤亡人员的赔偿、补偿及其家属的安抚等工作。青岛市应急局、平度市有关负责同志也在接报后迅即赶到事故现场指导救援和善后处置。目前，连山公司与死者家属达成了赔偿协议，2名死者全部火化，受伤人员经简单处理当天即出院。三、人员伤亡和经济损失情况事故造成2人死亡(见附件)，1人轻伤，直接经济损失196

15、万元，主要用于善后处理。四、事故原因(-)直接原因事故发生单位违反中频无心感应炉(JB/T4280-2004)5.2.4规定：“中频无心炉的用烟炉衬厚度应符合设计尺寸，炉衬的捣筑、烘烤及烧结等应严格按照耐火材料厂商提供的工艺操作”规定、违反作业指导书中烧结时间16小时的规定，采用错误的工艺，在炉衬烘炉烧结作业过程中急速升温，导致炉衬未烧结成型，炉衬强度不足，在钢制胎膜熔融后，高温的钢水烧穿炉衬底部，钢水喷爆爆炸，导致事故发生。经查，该企业虽按照耐火材料厂家提供的作业指导书制定了本企业作业指导书（文件号：1S/QW0802-30）,但该企业在实际烘炉作业过程中，长期按照急速升温的错误工艺进行作业

16、，并非个别工人的违章行为，因此采取错误的工艺对炉衬进行烘炉烧结作业是事故发生的直接原因。（二）间接原因1 .安全生产责任制不健全。该企业未建立健全安全生产责任制，责任制中所列部门与实际部门设置不符，2019年安全目标责任书中签订日期存在大量涂改。未配备注册安全工程师从事安全生产管理工作，安全生产责任落实流于形式，未认真落实安全生产风险管控和隐患排查治理工作，对公司存在的安全生产风险特别是中频炉风险辨识、评估不全面，风险管控措施不落实；从业人员素质低，专业技能不足，安全生产管理水平较低,公司安全生产管理能力不能适应企业实际需要。2 .未依法开展安全生产教育和培训。连山公司未依法组织安全生产培训，未开展车间级、班组级安全生产教育培训，厂级岗前安全培训内容不全；在采用新设备时，对从业人员的教育培训针对性不强；未组织转岗员工教育培训，未如实记录安全生产教育和培训情况，培训考试内容与岗位实际不符；相关特种作业人员未进行上岗培训