广德病案首页空白模板.docx

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1、医疗机构（组织机构代码48*3153-8）医疗付费方式I3I住院病案首页健康卡号：.第1次住院病案号：1*1姓名性别叵1男2女出生日期-年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄新生儿出生体;克新生儿入院体2克出生地籍贯民族身份证号7职业婚姻状况1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其施一现住址电话-邮编户口地址邮编工作单位及地址-单位电话邮编一联系人姓名解玉成关系配偶地址电话入院途径1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他治疗类别1.中医（1.1中医1.2民族医）3.中西医4.西医入院时间2017-02-2309:23:00入院科别内一科病房7转科科别出院时间2017-03-0711:15:00出院

2、科别内一科病房5实际住院15天门（急）诊诊断（中医诊断）吧疾病编码BX020门（急）诊诊断（西医诊断）冠心病疾病编码【25.103实施临床路径叵1.中医2.西医3否使用医疗机构中药制剂团1.是2.否使用中医诊疔设备区1是2.否使用中医诊疗技术四1.是2.否辨证施护Q1.是2.否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病.胸痹BNX0201主要诊断冠心病125.1*031主证心血淤阻ZZXX301其他诊断心房颤动148.x*011-一-慢性心力衰竭150.9*00x0021-入院病情1.有2.临床未确定3.情况不明4.无-损伤中毒的外部原因疾病编码I病理诊断-疾病编码病理号药物

3、过敏11无2.有,过敏药物-死亡患者尸检一1是2.否血型61A2.B3.04.AB5.不详6.未查Rh41.阴2.阳3.不详4.未查科主任主（副主）任医主治医师住院医优编码A费任护士进修医师实习医师I病案质量口1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期手术及手术及操作日期手术级别手术、操作名称手术、操作医师醉式麻方口合级切愈等麻醉医师术者I助11助-/-/-/-/-一-A-/-一-/-/-离院方式11.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：-3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：-4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划口1.无2.有，目的：颅脑损伤

4、患者昏迷时间：入院前一天一小时一分钟入院后一天一小时一分钟住院费用(元)：总费用4435.4(自付金额1783.3)1综合医疗服务类(1)般医疗服务贽：456.0(中医辨证论治费:0.0_中医辨证论治会诊费0.02 2)一般治疗操作费167.0(3)护理费311.5(4)其他费用：竺3 .诊断类：(5)病理诊断费0.0(6)实验室诊断费：0.0(7)影像学诊断费：0.0(8)临床诊断项口费：O1O4 .治疗类：(9)非手术治疗项目费2049.75(临床物理治疗费0.0)(10)手术治疗费0.0(麻醉费0.0手术费：0.0)5 .康复类：(11)康复费O1O6 .中医类(中医和民族医医疗服务(1

5、2)中医诊断O1O_(13)中医治疗O1O_(中医外治：中医骨伤：针刺与灸法：o1o_中医推拿治疗：0.0中医肛肠治疗:)0.0中医特殊治疗0.0)(14)中医其他：0.0(中药特殊调配加工:0.0辨证施膳0.0)7 .西药类：(15)西药费1618.86(抗菌药物费用0.0)8 .中药类：(16)中成药O1O(医疗机构中药制剂费O1O(17)中草药费O1O9 .血液和血液制品类：(18)血费：竺_(19)白蛋白类制品费00_(20)球蛋白类制品费0_0(21)凝血因子类制品费0.0(22)细胞因子类制品费0.010 耗材类：(23)检查用一次性医用材料费0_0(24)治疗用一次性医用材料费O

6、1O(25)手术用一次性医用材料赞竺11 .其他类(26)其他费：00转入方式叵1.转自医联体2.社区医院转入3.其他日常生活能力评定量表(入院)得分日程生活能力评定量表(出院)得分临床路径H0.未入路径1.完成2.变异3.退出抗生素使用情况：使月虞11使用2.无日的口1.预防2.治疗方案.单独用药2.联合用药使用天数传染病报告团1有2.无特级护理天数天护理级别1.一级护理2.二级护理3.三级护理住院期间是否出现危重：2.否是否有非计划二次手术1是2.否住院过程中有无进入重:症监护室回1是2.否术症监护室名称进入时间：转出时间：诊断符合情况入院与出院H1符合2.不符合术前与术后1.符合2.不符合临床与病理回0.未做1.符合2.不符合k不肯定主要诊断出院情况回1治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他说明：(一)医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。