应征公民病史走访调查表.docx

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应征公民病史走访调查表姓名性别年龄民族学历政治面貌现居住地址应征公民本人是否有以下病史：1、癫痫、精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症等。2、经常头痛、头晕，晕厥史、眩晕病，重度晕车、晕船史。3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾病，结核病，糖尿病，癌症。4、近五年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血、哮喘、贫血。7、慢性腰腿病，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史和各类骨关节疾病。8、慢性病，近1年内经常生病影响学习和劳动。9、其他不适宜服兵役的疾病史。如实填写，如有隐瞒责任自负：有无以上病史：如有是否已治愈：是否自愿参军：本人签名：家长签名：备注：此表参照国防部征兵办公室关于做好征兵走访调查工作的通知（国征20108号）