惠州市惠阳区溶解乙炔气厂“11·28”火灾事故调查报告.docx

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1、惠州市惠阳区溶解乙燃气厂“1128”火灾事故调查报告2019年11月28日约19时30分许，位于惠州市惠阳区新坪镇塘吓工业区的惠州市惠阳区溶解乙烘气厂乙焕充装车间发生火灾事故,过火面积约200平方米，事故未造成人员伤亡，直接经济损失59.77万71o事故发生后，区委、区政府和市应急管理局主要领导接报后立即赶赴现场指挥救援，要求从严从快完成事故调查工作，举一反三，深刻吸取事故教训，开展危化行业安全专项整治，杜绝此类事故再次发生。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例的有关规定，区政府于2019年11月29日迅速成立了由区委常委、常务副区长谭星海任组长，区纪委监委，区应急管理

2、局、区公安分局、区总工会、区人社局、区消防大队和新坪镇派员参与的惠州市惠阳区溶解乙焕气厂“1128”火灾事故调查工作小组（以下简称“事故调查组”），同时，邀请了区人民检察院、区司法信访局及有关专家参与事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，依照事故调查的相关规定和程序认真展开事故调查工作，通过查勘现场、调查取证、专家论证、询问有关人员等，现已查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故有关责任单位、责任人员的处理建议。并针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故有关调查情况报告如下：一、基本

3、情况（一）事故单位情况惠州市惠阳区溶解乙快气厂（简称“惠阳乙快厂”），统一社会信用代码：91441303196075951Y,成立于1991年5月6日，法定代表人：谢惠敏，住所：新坪镇塘吓，经营范围：生产和储存场所：年产650吨乙焕项目：许可品种：乙快（2629）。销售乙快（乙焕由本企业生产），货物进出口业务。2019年6月6日取得惠州市应急管理局核发的危险化学品安全生产许可证编号：（粤惠）危化生字（2019）0046,有效期至2023年6月5日，主要负责人：谢惠敏，许可范围：年产650吨乙快项目；许可品种：乙焕（2629）o惠阳乙焕厂总占地面积为9000平方米,土地性质为国有划拨土地,持有国

4、有土地使用证和房地产权证，主要建构筑物有：充装车间、发生间、乙快气柜、清净塔、中和塔、电石仓库、办公室、气瓶检测站、化验室及配件库、杂物房、配电房、维修间、门卫、电石渣池、消防水池、事故应急池等。惠阳乙焕厂围墙外东面为停用电石渣池、空地，空地另一面为惠盐高速，西面民居、丙类厂房、医院，北面为宜仙鞋料厂，南面为雄联废品厂。充装车间与西面民居的距离为33米，与一善医院的距离为67米。经组织专家现场核实，该厂的建构筑物与周边厂房等的防火间距均符合现行有关技术标准规范的要求。（-）人员持证情况惠阳乙焕厂法定代表人谢惠敏、安全管理人员甘可红、注册安全工程师苏以时.、专职安全管理人员徐鹏举及特种作业人员均

5、已取得相关资质证书。经事故调查组调查,注册安全工程师苏以时和专职安全管理人员徐鹏举均为企业挂靠兼职人员,提供安全生产相关证书给惠阳乙焕厂办理安全生产许可证换证，未履行注册安全工程师1和安全管理人员，职责。调查发现，惠阳乙焕厂总经理张天才违章指挥，安排未取得溶解乙快气瓶充装（P3）特种设备作业人员证书，的兰荣田及兰荣伟开展乙快气体充装工作。（三）事发地点及现场勘查情况事发地点乙快充装车间占地面积815平方米，内部由南向北分隔为空瓶区、充装区、实瓶区和压缩机间，充装区设置有38头/套的乙烘充灌汇流排10套。事发时现场充装操作工谢福筹、兰荣伟和充装杂工兰荣田正在进行乙快充装作业，10套充灌汇流排均连

6、接了乙快气瓶。充装区东侧第4、5两组充灌汇流排损毁情况最为严重。从现场损毁情况结合现场操作人员口述，认定事发地点在东侧第4组充灌汇流排的第3个接头位置。现场充装管线严重变形,充装区及附近空瓶区和实瓶区钢瓶几乎全部损毁，少量钢瓶出现了瓶身撕裂的现象。充装车间建筑物内的消防设施受损，但与充装区有防火墙分隔的压缩机间未受波及。（四）主要生产工艺流程乙快厂溶解乙烘生产工艺流程如下：乙焕厂采用电石入水法生产乙快，投料前使用氮气转换氧气装置,使电石投料处气体的含氧量3%,然后将电石投入至乙快发生器（保持一定的水位）中反应生成乙烘。产生的乙焕气经冷却塔进入正逆水封,然后转至低压湿式贮气柜中存放。充装气体前，

7、需通过清净塔、中和塔,对其进行净化，净化后的乙快经乙焕压缩机进行压缩，再通过高压干燥器对其进行干燥，然后充装转至充有丙酮的乙块空瓶内。充装后的乙焕瓶需静置检查，合格则可转至充气间的实瓶区。工艺流程图及主要化学反应方程式如下：产乙块，采用的主要技术、工艺及水乖与普通乙块生产企业相似，是当前国内同类行业常用的工艺、技术。根据产业结构调整指导目录和淘汰落后安全技术装备目录（2015年第一批），该厂的生产工艺设备不在淘汰类落后生产工艺设备之列，生产产品不在淘汰类落后产品之列，采用的安全技术装备未列入淘汰落后的目录内。（五）溶解乙焕理化特性乙快为无色芳香气味的易燃气体，危险化学品目录（2015版）序号：

8、2629,闪点（开杯）T7.78t,自燃点335七。在空气中爆炸极限范围很宽，为2.2M81%（Vo1）,能够较为稳定地溶解在内酮中。其点火能极低，为0.019毫焦，即将熄灭的烟灰就具有这个能量；其火焰温度较高，达到2300OC左右，是极为敏感的一级易燃气体。（六）溶解乙快气瓶充装作业操作流程1 .气瓶充装前的准备工作：一是余气（余压）处理：有余气（余压大于0.02MPa）属于正常气瓶，无余气（余压小于等于0.02MPa）的应进行氮气置换，置换合格后抽真空（-0.IMpa）,补加丙酮至规定值（具体以气瓶规格PN值为准）；静置8个小时待丙酮完全铺满气瓶内填料后方可使用。二是气瓶充装前外观检查：重

9、点检查外观、检测有效期、气瓶阀芯适用状态，不合格气瓶进行报废处理或特种设备检测，合格气瓶进入汇流排等待充装。2 .挂瓶、检漏、充装操作流程：将一个汇流排上的所有卡位均挂好气瓶，安装充装夹具，依次打开气瓶瓶阀、汇流排角阀、汇流排总阀（截止阀）、降温喷淋水，人工启动压缩机开始充装作业，在充装作业规程中进行安全巡查和气密性试验，分别在充装压力达到0.5MPa、1OMPa、1.5MPa、2.0MPa时，用肥皂水逐个气瓶进行气密性试验一次，当充装压力达到2.5MPa时，判断为气瓶充装完毕。3 .卸瓶安全操作流程：充装完毕后，首先依次关闭汇流排总阀（截止阀）、气瓶瓶阀，再打开回流阀回收管道内的气体至乙快气

10、柜，最后关闭汇流排角阀、拆除充装夹具，卸掉气瓶并转移至检测区等待检测。4 .实瓶（满瓶）安全检查：采用肥皂水逐个检查气瓶瓶身和气瓶阀上的两个易容塞、气瓶瓶阀是否漏气,对漏气气瓶挂瓶放气至乙快气柜;对符合安全要求的气瓶静止8小时，待乙焕完全溶解于丙酮中方可进行质量检测。5,复核重量、压力、取样分析:根据溶解乙焕（GB6819-2004）判定产品质量是否合格，对于质量不合格的做挂瓶放气至乙快气柜；质量合格的进行贴标（化学品安全标签、产品标签和气瓶警示标签）、装车、出库。经调查，事故发生当天，充装工兰荣田充装完成后，未按操作规程1有效关闭汇流排截止阀，未打开回流阀回收管道内的气体，未关闭角阀进行拆除

11、气瓶瓶阀，充装汇流排与乙燃瓶连接的高压金属软管靠近钢瓶一侧突然脱落漏气,管道内约2.2MPa压力的乙快气从断口喷出，造成金属软管高速螺旋式甩动，击打到乙焕钢瓶表面产生火花迅速引燃了泄漏出来的乙烘气体。（七）自动控制系统调查情况2018年12月18日，惠阳乙焕厂与成都全胜工程项目管理有限公司（以下简称成都全胜公司）签订惠州市惠阳区溶解乙快气厂自控改造项目建设工程合同，委托成都全胜公司设计建设了乙焕充装自动控制系统，该监控系统于2019年6月投入使用，己配备可燃气体泄漏检测报警装置、压缩机压力联锁自动切断系统、气柜设有联锁切断进料系统和厂区设置视频监控系统，安全监测监控系统符合危险化学品重大危险源

12、监督管理暂行规定等相关要求。主要功能有：自动采集现场温度、压力、流量、气柜上、下限位、发生器加料口含氧量（氧气浓度）等参数进行处理、报警和记录，压缩机出口超压状态下（超过2.5MPa）P1C系统联锁压缩机自动停机，数据存储时间不得少于30日，用于流量、压力监测的探头安装在干燥器出口的总管道上。经调查，2019年9月29日，因天气雷击原因导致自动监控系统机房部分零件损坏，造成P1C自控系统出现故障，经成都全胜公司进行维修更换后，乙快厂未按规定三及时开启P1C系统联锁装置。经调查系统存储的历史数据：1 .事故发生后，监控系统显示19：40：45（与实际时间快4分02秒）压缩机的输出压力为257Mp

13、a019：40：46出口管线压力将为0,认定压缩机停止工作或出口截止阀被关闭。2 .事故发生后，监控系统显示在19:35:23（与实际时间快4分02秒）充装流量为29.183h,19:35:24充装流量为307.9h3h,认定汇流排管道产生更大量的乙快气体泄漏。19：40：46充装流量将为0,认定压缩机停止工作或出口截止阀被关闭。事故调查组认定：事故发生当天，充装工兰荣田充装完成后，未按操作规程“有效关闭汇流排截止阀，未打开回流阀回收管道内的气体，未关闭角阀进行拆除气瓶瓶阀，充装汇流排与乙快瓶连接的高压金属软管靠近钢瓶一侧突然脱落漏气，管道内的乙快气体从断口喷出，造成金属软管高速螺旋式甩动,击

14、打乙快钢瓶表面产生火花引燃泄漏的乙燃气体，燃烧形成高温导致周边乙块气瓶易熔塞熔解，大量乙块气发生泄漏并被引燃，火势进一步扩大。（A）惠阳乙焕厂与深圳高发气体股份有限公司:关系情况2017年7月9日，惠阳乙焕厂与深圳高发气体股份有限公司（以下简称“高发公司”）签订供货合同，惠阳乙焕厂生产的乙快气体由高发公司购买，期限为叁年。2017年9月1日，惠阳乙焕厂与深圳高发气体股份有限公司签订工厂整体出租合同。2017年9月13日，惠阳乙焕厂与高发公司签订补充协议，约定：因惠阳乙焕厂土地为部队用地，企业为全民所有制企业，涉及到30多个股东等因素，无法改制为民营企业，原工厂整体出租合同不再执行，双方继续执行

15、原供货合同供销乙快气体。经对合同双方负责人有关人员问询，该厂的实际控制人谢佳明与法定代表人（主要负责人）谢惠敏（女）为父女关系，张天才（河南人）为该厂总经理，负责全厂日常管理事务，2017年9月份以来，企业的实际控制人、法定代表人均未变更，企业的安全生产管理等日常事务也是由惠阳乙快厂具体负责。经进一步查阅劳动合同，所有员工的劳动合同均与惠阳乙焕厂签订。经搜集2017年9月至2019年11月电石等原材料进货凭证、乙焕气体销售台账、网上银行电子回单等证据资料，惠阳乙焕厂电石等主要原材料由该企业自行购买。2017年9月至2019年11月惠阳乙烘厂销售乙快气体给高发公司、惠州市惠阳华隆工业气体有限公司

16、、深圳市湘航工业气体有限公司等单位，有销售发票和网上银行电子回单等资料。（九）其他情况经事故调查组委托广东西湖司法鉴定中心对惠州市惠阳区溶解乙快气厂提供给调查组签约日期为2017年9月13日的补充协议原件与2019年11月28日新珏镇塘吓派出所扣押的惠州市惠阳区溶解乙快气厂实体印章上的“惠州市惠阳区溶解乙快气厂”印文进行鉴定，结果为：不是同一枚印章盖印。惠州市惠阳区溶解乙快气厂提供给调查组签约日期为2017年1月4日的供货合同复印件与调查组调取惠州市惠阳华隆工业气体有限公司的供货合同原件不一致。经事故调查组调查，惠阳乙焕厂涉嫌伪造公司印章罪和伪造证据罪-O二、事发经过、应急处置评估及直接经济损失情况（-）事故发生经过2019年11月28日12时，张天才安排兰荣田、兰荣伟和谢福筹等3人在充装车