手术风险评估表.docx

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1、XXXXXX医院手术风险评估表科别：患者姓名：性别：年龄：住院号：麻醉方式：手术名称：手术者：手术日期：1、手术切口清洁程度2、手术持续时间3、麻醉分级（ASA）分级I类手术切口（清洁手术）OT1：手术在3小时内完成OP1：正常的患者：除局部病变外，无系统性疾病O手术野无污染:手术切口厝边无T2：完成手术超过3小时1炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。P2：患者有轻微的临床症状：有轻度或中度系统性疾病O随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合口切口感染浅层感染口一深层感染口在与评价项目相应的框“口”打钩“J”后，分值相加即可完成P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧

2、失工作能力1I1类手术切口（相对清洁手术）O上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或以上气管的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。1P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人。1I11类手术切口（清洁一污染手术）1P6：脑死亡的患者1开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口。4、手术类别1、浅层组织手术IV类手术切口（污染手术）12、深部组织手术3、器官手术严重的外伤、手术切口有9t症、组织坏死、或有内脏引流管。4、腔隙手术急诊手术手术医生签名手术医生签名麻醉医生签名手术风险评估：手术切口清洁程度（_分）+麻醉ASA分级（_分）+手术持续时间（一分）=分NNIS分级：0-1-2-3-