抗菌药物临床应用专项治理行动工作方案.docx

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1、抗菌药物临床应用专项治理行动工作方案为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进我院抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，根据县抗菌药物联合整治工作方案要求，制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，认真学习实践科学发展观，推进抗菌药物使用环节的管理，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，保证抗菌药物合理使用，确保人民群众生命健康权益。二、主要目标通过开展抗菌药物临床应用专项治理活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取

2、标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。三、活动范围全院各科室及全体医务人员。四、活动内容（一）健全组织，明确抗菌药物临床应用管理责任制根据县抗菌药物联合整治工作方案的要求，成立XXX医院抗菌药物专项整治工作领导小组（组长：；副组长：；成员：各科室主任），各科室成立抗菌药物专项整治工作小组。院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任书，明确抗菌药物合理应用控制指标。医院将各科室抗菌药物临床应用情况纳入综合目标考核，提高指标权重。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管

3、理的重要内容纳入工作日程；医院药事管理和各科室负责人是抗菌药物临床应用管理科室或责任人，要逐级落实责任，建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。（二）调查研究，全面开展抗菌药物临床应用基本情况调查医院药事管理每月对全院抗菌药物临床应用情况开展调查，调查范围包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名在前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等。（三）共同参与，建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系医院药事管理、医务科、护理部、感染管理科等职能科室，要积极参与抗菌药物临床应用管理，要对临床抗菌药物使用和管理

4、进行相关培训，对抗菌药物临床应用进行技术指导。检验科积极开展细菌耐药监测，对临床提供合理使用抗菌药物的技术支持。（四）分级使用，加强抗菌药物临床应用管理药事管理应切实履行指导本院合理用药的工作职能，开展以合理用药为核心的临床药学工作，加强对医务人员的抗菌药物合理应用教育、培训和监督工作，按“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”分级管理规定，进一步建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。（五）把好入口，加强抗菌药物购用管理药事管理要组织对全院抗菌药物目录进行全面梳理，坚决清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销

5、的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物品规数量，我院抗菌药物采购品种以“基药”目录内抗菌药物品种为主。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或者相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。药剂科要定期将抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）报告医院药事管理，医院要将相关采购目录呈送卫生局备案。因特殊治疗需要，需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本院抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。药剂科应当严格控

6、制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。抗菌药物临时采购情况应当每半年向核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。（六）完善制度，将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围医院要进一步落实处方点评制度、临床药师制度、抗菌药物分级使用管理制度，抗菌药物处方动态监测和超常预警、干预制度。我院严格控制抗菌药物占药品用量的比例（按医院规定执行），抗菌药物使用强度力争控制在40DDD（40DefindeDai1yDose）以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药

7、物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（七）资源共享，切实做好合理用药和细菌耐药监测与评估充分发挥抗菌药物合理使用监测网的使用，加强合理用药和细菌耐药监测工作，定期向临床医师提供抗菌药物敏感性监测报告和趋势分析，创造条件利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对超适应症、超剂量使用，企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。（八）动态监测，加强临床微生物标本检查和细菌耐药监测建

8、立和完善本院抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，并与市级监测网联通，进一步加强对抗菌药物临床应用、细菌耐药情况的监测、预警和干预措施。督促及时准确上报数据，杜绝迟报、漏报、瞒报现象，自觉接受卫生行政部门的监管。临床科主任和医务人员要注重病原学检测，要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，本院接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；院感办、检验科要积极开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。（九）加强培训，严格医师和药师资质管理加强对医务人员合理用药的培训，切实提高医务人员合理用药水平，控制临床工作中

9、经验用药或不按规定预防性使用抗菌药物的现象。对全院执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；只有经过培训并考核合格后，才能由药事管理授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。培训要重点突出对中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、中国国家处方集和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）等法律、法规、规章和规范性文件的培训，提高医务人员增强依法执业意识，合理使用抗菌药物。（十）协同合作，落实抗菌药物处方点评制度医务科、感染管理科、药剂科等相关管理和专业技术人员对抗菌药物处方、

10、医嘱按医院规定实施专项点评。将处方点评制度与抗菌药物临床使用情况相结合，纳入医师定期考核重要内容，认真考核，严格奖惩，推动医师合理用药，规范诊疗。建立不合理用药警示谈话、通报和公示制度。根据点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后,仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。（十一）加强监管，建立抗菌药物合理应用监管体系要按照执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例等法律法规，不定期组织人

11、员进行抗菌药物临床应用情况专项检查，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师,将视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用，直至提请卫生行政主管部门吊销其医师资格证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，将视情形给予警告、限期整改，并对科室主任诫勉谈话和责任追究，问题严重的，撤销科室主任行政职务。并将有关结果予以通报。（十二）加强宣传，广泛开展多层次多形式的宣传教育活动通过宣传单、宣传栏等方式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识。药剂科要在门诊设立“用药咨询”处，向患者提供用药咨询和安全

12、用药知识的宣传。采取通俗易懂、生动形象的方式加大宣传力度，向公众广泛宣传合理用药知识，提高全社会合理使用抗菌药物的认知度和参与度。五、时间安排（一）自查自纠阶段（12月10日以前D加强抗菌药物管理，积极开展自查自纠工作。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量和安全事件的人员要严肃处理。（二）督导检查阶段（12月31日前）1、专项检查。由专项整治领导小组负责组织开展一次全院的专项检查工作。2、重点抽查。由专项整治领导小组负责，不定期组织对在专项活动中工作不力、问题突出的科室进行重点抽查。3、按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的问题进行分析，总结工作成绩，向有关领

13、导和卫生行政主管部门报告。（四）持续改进和巩固提高阶段（2012年-2013年）在2011年专项整治活动的基础上进一步巩固和提高，及时发现问题并进行持续整改，建立抗菌药物临床合理应用管理的长效机制。六、具体要求（-）提高认识，加强领导合理应用抗菌药物，既是保障患者得到最佳疗效、减少耐药菌株、降低医院感染率，实现安全有效经济合理用药的基本要求，又是缓解群众“看病贵”问题的重要措施。在此次专项整治活动中，我院实行由主要领导全面负责，实行“一把手”负责制；分管领导具体组织落实，制定活动方案和具体工作计划，明确各职能科室责任任务、工作重点，活动安排、指导、落实各项活动内容。全体医务人员要高度重视此次专

14、项治理行动，实现专项整治活动全院覆盖，确保专项整治取得实效。（-）突出重点，务求实效结合本院抗菌药物临床应用和管理实际情况，认真剖析我院当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善制度、健全工作机制、强化教育培训、加强治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。（三）奖惩结合，建立机制此次专项整治活动中要加强处方、医嘱点评和不合理用药预警监测工作，全面梳理抗菌药物临床应用管理，将合理用药与医师晋升、职称评聘挂钩。要将院内各科和医务人员抗菌药物使用量、使用率、使用强度等情况进行排名和公示，要树立合理用药典型，对推进合理使用抗菌药物做出突出成绩的科室和先进个人要通报表扬，对工作不力、执行规定不严的科室和个人要严肃查处，逐步建立长效监管机制。七、未尽事宜按抗菌药物临床应用管理规定（试行）执行。