放射防护预评价报告表备案申请表.docx

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放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告表备案申请表项目名称建设单位（公章）申请日期项目名称项目地址法定代表人身份证号机构性质联系人工作部门电话统一社会信用代码项目性质新建口改建口扩建口建筑面积使用面积m2总投资概算I万元预计工程起止日期年_月B至年一月B预评价单位报告编号申报材料1 .申请建设项目职业病危害放射防护预评价备案的公函（2份）2 .建设项目职业病危害放射防护预评价报告备案申请表（2份）3 .建设项目职业病危害放射防护预评价报告表（原件）（2份）4 .委托申报的，应提供委托申报证明（2份）卫牛监湾s意见经办人：领导签字：（公章）审核人：年月日说明：1此表适用于500毫安以下（不包括500毫安）的牙科X射线影像诊断、乳腺射线影像诊断、小型C臂机、普通X射线影像诊断等职业病危害一般的放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告的备案；2 .此类放射诊疗建设项目预评价报告表编制完成后无需组织专家评审，评价单位对报告的结论负责；3 .备案接受单位收到申请后，经审核符合要求的，应给建设单位出具“同意备案的通知”。