最新三级医院评审复评各类人员访谈条目汇总2021年1月.docx

《最新三级医院评审复评各类人员访谈条目汇总2021年1月.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新三级医院评审复评各类人员访谈条目汇总2021年1月.docx（10页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、三级中医医院评审标准实施细则（2023年版）访谈、实地检查：第一部分1.2.6医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。访谈相关人员2名。1.3.1医院有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。访谈有关人员：3人。1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室访谈：3人。1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。访谈：3人。2.2.3医院有重点专

2、（学）科带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。访谈：2人。2.3.1根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。抽查3名医师考核资料。2.3.2开展中医住院医师规范化培训。抽查3名医师的培训档案。2.3.3 开展中医药专业技术人员的中医基础理论、基本知识与基本技能培训，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。随机考核3名医师，考核掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂情况。2.3.4 每年承担省级以上中医药继续教育项目25项；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比

3、例达到100,抽查2个项目和5个科室人员继续教育达标情况。2. 3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核，临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查3名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。建立个人技术考评档案或考评要求有中医药内容。3. 2.4三级医师的专科继续教育达到相关要求。现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。3. 3.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。实地查看5名中医类别执业医师诊疗活动（主治医师3名，高

4、级职称2名），并随机抽查15份门诊病历（不少于5个临床科室）建议：脾胃病科、妇科、肾病科、肿瘤科、心血管科、治未病科、。医师在诊疗活动中采用中医四诊，使用中医药治疗方法；病历中体现四诊内容；主病或主症采用中医治疗方法；理法方药一致；无重复用药或不合理用药。3.3.2 医师诊疗行为得到患者认同。（访谈患者）3.3.4 中药处方格式和书写符合要求。抽查中药饮片处方20张。3.3.5 中成药（含中药注射剂、医院中药制剂）应用符合中成药临床应用指导原则；处方书写规范，中成药辨证使用，用法用量正确；合理配伍，符合联合用药原则。抽查中成药处方20张。3.4.2 医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别

5、执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。3.4.3 中医诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案符合。3.5.2及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查2个临床科室5份讨论病例，病例讨论中要有中医内容，中医内容要有指导作用。现场考核（要参与现场讨论）。3.6.1促进中医技术与康复医学融合，提供早期、专业的中医特色康复医疗服务，并建立与相关临床科室的有效联系，开展相关疾病床旁早期康复医疗。查阅评审周期相关资料，实地考查，随机抽查3份运行或归挡病历。3.7.2

6、开展医务人员临床路径方案的培训，医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。3.7.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历。4.3.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思路。现场考查3名门诊医师诊治至少5名以上患者的过程。专科当日门诊中医类别执业医师不得少于3人；医师在诊疗活动中采用中医四诊；体现中医理念和思维；四诊费料收集完整；辨证分析正确；主病或主症采用中医治疗方法；理法方药一致；辨证使用中成药；使用中医非药物疗法不合理。4.3.2医师诊疗行为得到患者认可。（重点专科）（访谈患者）4.4.2医师掌握本科诊

7、疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。科室负责人掌握本科优势病种诊疗方案；其他医师要掌握全面。4.4.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行病历（原则上每个病种1份），执行诊疗方案。4.5.2 医师掌握本专科常见病中医临床路径。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），科室负责人掌握本科常见病中医临床路径，其他医师也掌握全面。4.5.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份执行路径病历。4.5.4 6.2专科学术继承人掌握名老中医学术经验。现场考核学术继承人。4.7.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用

8、。4.7.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。现场访谈并考核2名医师。5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。（药学）（访谈患者）6.11有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。（护理）访谈相关人员2名，人员知晓。6.1.3明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。（护理）访谈相关人员3名，主管院长、护理部主任、科护士长、护士长的职责明确。6.3.1依据中医护理常规技术操作规程、52个病种中医护理方案（试行）制定符合本院实际的中医护理常规或中医护理方案，并组织实施。并现场抽查2个病区，组织实施、培训。6.3.3 护

9、士掌握本科常见病的中医护理常规或中医护理方案，并应用于临床护理。（访谈患者）（考核护士）随机抽查2个病区，现场访谈患者2名，考核2名护士（含1名护士长，原则上每个病区1人，共2个病区）。6.3.4 病区开展具有中医特色的健康教育和康复指导，包括：生活起居、饮食指导、用药指导、情志调理、康复指导等。护理（访谈患者）实地查看2个病区，并随机访谈入院近一周内的住院患者1名和准备出院的患者1名。6.3.5 入院评估、护理记录等资料体现辨证施护内容。护理，抽查3份运行病历，并实地考查，体现辨证施护内容。6.4.2科室开展中医护理技术项目不少于4项。护理，科室提供开展中医护理技术项目清单，实地检查3个科室

10、，每个科室抽查2份运行病历。6.4.3 组织培训护理人员中医技术使用手册及本院常用中医护理技术，并取得实效。护理，现场随机抽查2项中医护理技术实际操作情况（护理人员中医技术使用手册中的技术及本院自行开展的技术各一项）。6.5.2有突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度并落实。护理，查阅评审周期的相关资料，参加一个病区的护理查房或护理病例讨论。7.3. 1医院员工言语仪表规范。现场考核3名员工（窗口服务人员、医技人员，门诊服务台人员各1名），7.4. 1健全医患沟通制度，完善医患沟通内容。（访谈患者和家属）7.4.2加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力。访谈2名医师。8

11、.4.3围绕科室重点主攻方向人群,制订治未病干预方案并实施。第二部分1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。实地考查，并随机抽查2个病区，提供相关服务。1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。1.3.5 .1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。访谈3名医务人员。1.3.6 医院

12、临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。随机查看1个项目的伦理审批情况，访谈1名相关人员。2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。实地考察或模拟两种诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。并抽查两组转科交接登记制度落实情况。有转科交接登记制度，有交接程序和身份识别措施，有交接记录，记录完整。2.14使用“腕带”作为识别患者身份标示。抽查2名患者（ICU、，手术室、急诊室）以及意识不清、语言交流障

13、碍的患者等。2.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，以书面方式下达医嘱。2.2.2在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记录。实地考查急诊科、ICU,查看运行病历各2份，访谈相关人员4名（每科医护各1人）。2.3.1建立手术安全核查管理制度与工作流程。2.3.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。访

14、谈2名不同科室的手术医生。2.4.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。访谈、医、护、技各1人，熟悉相关制度和工作流程，知晓项目及内容，掌握全面。2.4.2严格执行“危急值”管理制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示“危急值”。抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考

15、查。2.4.3有主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。查阅评审周期的相关资料，现场访谈2名医师，熟悉相关制度和工作流程，掌握全面。2.5.1 制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。实地考查，并现场访谈2名医务人员，熟悉相关制度和工作流程，掌握全面。2.5.2 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。护理，并随机抽查2个病区，现场访谈2名护士。2.5.3 临床科室院感活动小组应开展医院感染活动，有院感病例登记和讨论记录。（院感）（访谈呼吸科、骨伤科、外科各2名医护人员，对本科室住院患者院感率知晓。）2.5.4 .2实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作

16、的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，有本院需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。抽查2名卫生技术人员资料。2.5.5 .3对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。查阅评审周期相关资料，并抽查3份病历。3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。实地考查。3.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（访谈检验技师）3.3.2.2.1人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。（访谈病理科医师）3.3.2.6有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支