最新：老年衰弱患者接受急诊手术麻醉的循证管理.docx

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1、最新：老年衰弱患者接受急诊手术麻醉的循证管理未来30年，全球65岁及以上的老年人数将翻倍，并首次超过青少年人口。随着人口快速老龄化，麻醉科医师与其他围手术期相关医师对老年人的医疗工作也相应增加。老年人群的人均手术率增长最快，到2030年，每年将有1/5的老年人需要手术。高龄是不良结局的常见危险因素，老年患者的术后病残率和死亡率增加24倍。多项研究和临床经验表明，患者与手术的复杂性可显著增加风险,远超单纯高龄因素。在患者层面上，25%50%的老年患者衰弱与不良结局风险升高2倍以上相关；在手术层面上，急诊手术患者的30d死亡率超过10%术后病残率超过40%而择期手术的相应风险分别为1%和10%。近

2、期，加拿大渥太华大学附属医院麻醉与疼痛科GotteSmanD等在/力es/2发表综述，回顾了衰弱的概念、流行病学及其在非心脏急诊手术围手术期循证管理中的应用，为围手术期临床医师在老年衰弱患者的急诊手术围手术期管理中提供支持。AMSttwsU2O22.77,143(143814m.I860ReviewArtic1eFrai1tyandemergencysurgery:identificationandevidence-basedcareforvu1nerab1eo1deradu1tsD.GottsmnandD.I.Mdtac10nC4F1ow.CrfAnMhofArmthMicIogyMPain

3、MSor,UnrwrwtyoOttawar*dOUmmHaIPkgyMPuH*cMeih.UrWeCWtyofOnakgyrogre.0naaHotaRMMrchInstitute.OrmiON.CwwdaSummaryFrai1tymuhi*cc*nu1tonof9*-ndditate-rUtddf*eco*mUtpkdomaii.OMrpoprprMT4thfasMitgrow*gs9mntdthpb-oprtivPoPMsOnQAd2S-S0%o4oktertMr941pMntKvwithtaihyWhenfr*yitprtMb4oruf9ry.kuttdrMatamorbidity*n

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6、oughfbutpMm-orrdr*rch.一、围手术期衰弱衰弱是一种多维度的老年状态，是年龄和疾病相关缺陷累积的结果。衰弱患者的储备减少，表现为对应激源的耐受性降低和对不良结局的脆弱性。目前，衰弱并无统一定义，但专家们一致认为，衰弱的发生与身体机能、营养状况、心理健康和认知等方面的缺陷息息相关。衰弱最先在老年医学中被描述，并成为围手术期医学的重要危险因素。衰弱的发生率随年龄增长呈指数级增长，但高龄不意味着衰弱，相对年轻的人群也会发生衰弱。衰弱与老年人脆弱的健康状态相关，应将其视为一种特殊的状态并与残疾、共存病等概念区分。对衰弱的理解、识别和管理需借助两套理论框架。Fried等提出的表型模型将

7、衰弱定义为细胞水平能量崩溃的表型，以及由此导致的细胞功能失调。基于该模型，衰弱表型可以通过身体功能来量化，包括步速、握力、活动水平、跌倒史与体重减轻。Mitnitski和Rockwood则提出了缺陷积累模型，将衰弱定义为与生物衰老平行的过程。该模型纳入了多个维度的缺陷，而非单纯按年龄计算。衰弱程度用存在的缺陷总数除以纳入评估的缺陷数量（通常至少30个维度）来量化。虽然衰弱常被视为一种有或无的二元现象，但上述两种模型都支持以分级的方式量化。除上述相关理论外，临床医师还需要专用工具来识别衰弱。迄今已有数十种相关量表用于围手术期患者研究，只有极少数能在反映衰弱多维本质的同时，在临床风险评估中可靠易行

8、。在临床实践中，选择衰弱评估工具需要从多方面考虑，包括识别易感人群的不良结局风险增加的准确性，应用评估工具所需时间，实际因素如空间(用于步行试验)、设备(握力计)、其他资源(认知评分)等。系统综述建议根据临床情况从以下5种工具中选择最合适的：Fried表型(theFriedphenotype)临床衰弱量表(theC1inica1Frai1tySca1e),衰弱指数(theFrai1tyIndex).风险分析指数(theRiskAna1ysisIndex)、EdmOntOr1衰弱量表(theEdmontonFrai1Sca1e)o而在急诊条件下，作者推荐使用临床衰弱量表、风险分析指数或衰弱指数。

9、临床衰弱量表使用短小插图代表不同的活动水平、合并症、疾病症状、认知和日常活动，以此对应衰弱评分。评分为1分(健康)至8分(极度衰弱)，通常4分表示重度衰弱；另外，9分表示与衰弱无关的临终状态。该量表被评为临床最可行的工具，用时通常1min。在线培训可以减少评分者偏倚。急诊患者可能无法提供评估信息，可从既往病历或其代理人处获取。该量表虽然简便，但评估衰弱相关风险的准确性与更复杂的工具相近甚至更好。英国围手术期护理中心指南推荐使用该量表。风险分析指数是一种多维衰弱工具，根据与人口统计学、合并症、肿瘤和残疾状态相关的14种缺陷的单独或合并存在，赋予多变量衍生的权重。评分范围为081分，患者通常被分类

10、如下：强健(20分)、正常(2129)、衰弱(3039)、非常衰弱(40).风险分析指数已成功在美国多个卫生系统层面整合，并且在信息技术辅助计分时可行性更佳（用时2min）在择期手术中,综合使用风险分析指数并将衰弱状态告知围手术期团队与术后生存率的显著改善相关。衰弱指数需要评估至少30个方面的缺陷，包括身体功能、营养、认知、心理健康、心理问题、日常活动和疾病。每个方面存在缺陷计1分，否则计0分，最后用缺陷总数除以评估的缺陷数量，得至（J01分。衰弱指数0.21,明显衰弱；0.6的患者很少见，因为存在如此多方面缺陷的患者难以生存。衰弱指数可以通过患者或其代理人评估，但用时可能510min,在紧急

11、情况下不太实用。在多维健康数据完善的多个地区已开发了该量表的电子版，可用于急诊手术患者的自动化评估。急诊条件下，其他衰弱评估工具存在局限性。与原始版本或多维结构不一致时，评估保真度将丢失。Fried表型和Edmonton衰弱量表的主要描述分别需要进行体格测量，问卷调查和认知测试，但报告版本已使用单一问题取代复杂评估。影像学的评估使用了基于放射学和超声的技术，但不能直接评估衰弱。使用超声或CT图像可以量化肌肉的质量和/或数量，以识别肌肉减少症（与年龄相关的肌肉质量和力量的损失）。通过CT图像，也可以识别骨量减少（骨密度下降）。虽然在接受急诊手术的老年患者中，这两种情况均与不良结局相关，也与多维衰

12、弱有关，但不能等同。使用影像学检查识别肌肉减少和骨量减少需要培训I和/或专门的软件，在床旁不容易实现。在一般人群中，约10%的65岁老年人存在衰弱,到85岁时增加到50%o根据衰弱工具和具体手术人群，年龄65岁患者20%50%存在衰弱。在急诊手术患者中，随着时间推移，衰弱患者的绝对数量和比例均显著增加。例如，50%的骸部骨折患者存在衰弱，而在择期靛关节置换术患者中约10%o在非心脏手术数据中，用衰弱指数评估择期手术患者，29%的患者存在衰弱，而急诊手术中41%为衰弱患者。衰弱在老年创伤患者中也非常普遍，根据衰弱指数，有研究估计衰弱的患病率为44%o一项系统综述提示，高达90%的老年创伤患者可能

13、存在衰弱。因此，无论何种急诊手术患者，衰弱比例明显增加，值得麻醉科医师高度重视。二.急诊围手术期的衰弱与结局虽然大多数情况下，衰弱与不良结局风险增加相关，但相关性的效应量在不同研究结局间差异显著。衰弱与死亡或彳丑可术后并发症的发生风险增加约2倍。相比之下，衰弱患者非家庭式出院的概率是无衰弱者的5倍，而谣妄风险增加至少4倍。衰弱的不同影响程度表明衰弱不是有或无的单维状态，而是在多个维度上以不同的方式影响个体。例如，一些个体可能以身体表现为主，仅有轻度认知储备下降；另一些可能混合有身体、认知和合并症相关的缺陷。结局差异也可能反映出，临床医师优先考虑的问题与患者及其家属不同。围手术期团队、院内预警和

14、快速反应团队关注的焦点是病残率和死亡率；患者所关注是独立性和认知功能的丧失。最后，急诊手术衰弱患者的认知功能和报告结局仍然存在缺陷，必须解决这些问题，才能改善接受急诊手术的老年衰弱患者的医疗质量和临床结局。衰弱在不同结局中的影响程度不同，在不同手术方式之间也可能存在非预期的差异。基于衰弱的病理生理学，推测衰弱对结局的影响在生理要求更高的手术（如开腹手术和大范围内脏切除术）中最为明显。与直觉相反的是，衰弱对生理影响较小的择期或急诊手术的死亡率影响更大。对急诊手术而言，美国和加拿大的数据表明，在基线死亡风险较低的手术（如胆囊切除术、阑尾切除术），衰弱与存活率下降2倍以上，而在基线死亡风险较高的手术（如开腹手术、肠切除术），衰弱与风险的增加15倍。虽然其原因尚不清楚，但临床医师应认识到，当患者身体衰弱时，