最新：原发性硬化性胆管炎诊断及治疗指南.docx

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1、最新：原发性硬化性胆管炎诊断及治疗指南摘要2015年我国第一个原发性硬化性胆管炎（PSC）的专家共识颁布。近年来PSC的临床研究提供了PSC新的研究数据和资料。为此，中华医学会肝病学分会自身免疫性肝病学组组织专家组对近年来的文献证据进行了评估，制定了本指南。本指南共有PSC推荐意见21条。为了利于鉴别PSC和IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4-SC）,也附有IgG4-SC的10条推荐意见。本指南的目的是为临床PSC和IgG4-SC的诊治提供参考和指导。一、概述原发性硬化性胆管炎（primarysc1erosingcho1angitis,PSC）是一种多灶性胆管狭窄和进展期肝病为特征的少见疾病。

2、PSC临床表现多样，病程多变，在排除其他病因后，PSc诊断主要依赖胆管影像学和肝脏组织病理学。PSC患者常合并炎症性肠病（inf1ammatorybowe1disease,IBD）,且患胆管癌和结直肠癌风险显著增加。目前尚无有效治疗PSC的药物，肝移植是唯一有效的治疗方法。由于治疗手段有限，PSc患者的早期诊断、评估和监测具有重要意义。（一）指南涵盖的范围和目的2015年我国第一个原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识发布。近年来，PSC的研究进展为该病的临床诊治提供了一些新的证据。中华医学会肝病学分会自身免疫性肝病学组组织相关专家对近年来的研究证据进行评估，在2015年共识意见基础上制定了本指

3、南。本指南涵盖的临床问题包括：PSC的定义、流行病学、病理生理学、临床诊断、治疗、特殊情况处理、预后等问题，也包括IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4-SC）的诊治原则（附件1）。本指南旨在为我国医务工作者在诊治时提供参考和指导，不应作为患者诊治的强制性规范。医师应根据患者的具体情况、医疗资源可及性、患者的治疗意愿等制定个体化合理诊疗方案。本指南不适用于无临床医学教育背景的普通公众。（二）制定指南的人员和方法参与本指南撰写的专家专业领域包括：消化病学、肝病学、风湿免疫学、外科学、传染病学、病理学及循证医学等。指南制定过程未征集患者、医疗保险人士、社会公众的观点及意愿。本指南发布之前邀请国内消化病

4、学、内镜学、肝病学、免疫学、病理学、影像学、检验学、药学以及循证医学等专家进行了外部评审。参与本指南制定的专家对2023年8月以前的PubMedsMed1inexCochrane.Embase等外文数据库、中国知网（CNKI）、维普等中文数据库进行了检索。检索采用英文主题词为“Primarysc1erosingcho1angitis,autoimmunepancreatitis,IgG4,autoimmuneover1apsyndrome,Cho1angiocarcinoma流行病学、诊断、治疗等方面的关键词为“PreVaIenCe,incidence,ursodeoxycho1icacid,

5、serummarker,ERCP,MRCP,immunosuppressant,SterOidS,1ivertransp1antation等。中文关键词为胆管炎、硬化性胆管炎、IgG4”等。指南制定相关专家对检索文献进行了系统性评估。将Meta分析、随机对照研究、非对照研究、观察研究、队列研究、病例报告、共识意见、专家观点纳入本指南的参考文献。指南制定过程遵循APPraiSa1ofGuide1inesforResearchandEva1uation(AGREE)instrument!(www.agreetrust.org)标准。证据等级评估采用GRADE标准(表1)。指南的推荐意见基于最高等级

6、的研究数据。当无高质量研究或者研究结论不确定时，本指南的推荐意见基于已发表的专家共识意见和本指南制定专家组的一致意见，同时也结合我国临床诊治现状，考虑了相关诊疗措施在我国的有效性和可及性。本指南的推荐意见主要基于欧美国家的资料，我国和亚洲其他国家的相关研究资料较少，因此具有一定局限性。临床研究在不断更新，新的药物和临床试验结果将不断出现，建议每5年左右对指南进行更新。表1档在忠见的5般等级和拊不法度5场A(A)中CUtM(C)情厚SWr强(I)翼(2)蓬伊研究不叼IK改变中财f演刑MA里的神旗a为0支叫i力依SHVA索葡叫aB“竞铁论”【俺影响即?放it佑雄量的可他窗.“快”幡政变停用辎果加H

7、tm隐弧人或钵工十“咬七能物岛*让瞅均丛不料AH11推荐意见的证据等级和推荐强度等级二.流行病学和发病机制(-)流行病学PSC患病率和发病率存在区域差异性。最早PSC的流行病学资料来源于北美(1976-2000年间)发病率为0.9/10万1.3/1。万，其中女性0.54/10万,男性1.25/10万1。2019年英国胃肠病学会(BSG)报道北欧的PSC发病率与北美比较接近，为0.91/10万1.3/10万，小胆管型PSC发病率约为0.15/10万2。近年来的数据显示，北欧和北美的PSC患病率达3.85/10万16.2/10万，有逐年增高趋势3。亚洲的流行病学资料来源于新加坡和日本，分别报道PS

8、C患病率为1.3/10万、0.95/10万，低于欧洲和北美国家4,5。PSC好发于男性，约占2/3,PSC平均确诊年龄为2057岁，发病年龄呈双峰性，两个发病高峰分别为15岁和35岁左右6。我国尚缺乏PSC的流行病学资料。(二)发病机制及分类PSC是一种以特发性肝内外胆管炎症及胆管纤维化改变导致多灶性胆管狭窄、慢性胆汁淤积的自身免疫性疾病，发病机制尚不明确。目前认为，PSC是遗传、环境、免疫、胆汁酸代谢及肠道菌群等多种因素共同参与所致7,8910,11,12,13/4,15。PSC具有遗传易感性，目前已经确定有20多个PSC遗传易感位点，但遗传因素对PSC发病的影响仅不到10%,环境因素的影响

9、高达50%以上；肠肝轴的交互作用在PSC发病中也发挥一定作用，其中肠黏膜屏障障碍、菌群失调、免疫交互作用等参与了PSC发病；胆汁酸稳态失衡、胆管黏膜屏障受损、反应性胆管细胞激活等是胆管损伤的病理生理基础；PSC患者胆管周围存在反应性T细胞、巨噬细胞和中性粒细胞，以T淋巴细胞为主，免疫紊乱也是PSC的发病机制之一。以上多种因素导致胆管慢性炎症、纤维化，肝脏星状细胞、肌纤维母细胞激活，并与胆管细胞交互作用进一步加重胆管损伤和肝脏纤维化，胆管长期慢性炎症可导致胆管狭窄、肝内胆汁淤积、肝脏纤维化、肝硬化甚至胆管癌。依据胆管受损的部位可将PSC分为：(1)大胆管型：损伤肝外较大胆管，约占PSe患者的90

10、%;(2)小胆管型：损伤较小胆管,胆管影像学无异常发现，少数患者可发展为大胆管型PSC;(3)全胆管型：肝内外大小胆管均受损伤。三、诊断PSC是一种持续进展性疾病，从肝内外胆管炎症、胆管纤维化、肝硬化、肝功能衰竭直至死亡。诊断主要依据影像学检查：胆管系统呈多灶性狭窄、节段性扩张、串珠状及枯树枝样改变，碱性磷酸酶(A1P)和Y-谷氨酰转移酶(GGT)等相关肝酶指标升高和/或胆汁淤积症状等表现。对于经典PSC患者，肝脏组织学检查并非必须。诊断小胆管型PSC需要肝脏组织学，病理表现包括小胆管周围纤维组织增生，呈同心圆性洋葱皮样改变。(-)临床表现PSC临床表现多样,早期多无症状,部分患者体检或因IB

11、D进行肝功能筛查时诊断PSCo约50%患者表现为间断右上腹疼痛、黄疸、瘙痒、乏力、发热和体重下降2,4,16。黄疸呈波动性、反复发作，可伴有中低热或高热及寒战。PSC临床表现多样，常见以下表现。（1）无症状，仅体检时偶然发现A1P/GGT升高；（2）IBD患者行肝功能筛查时发现A1P升高;（3）胆汁淤积引起的黄疸、瘙痒等；（4）进展期肝病、肝硬化所致症状：可出现门静脉高压引起静脉曲张出血、腹水等；（5）反复发作的胆管炎，表现为发热、寒战、右上腹痛、黄疸等；（6）肝衰竭：表现为进行性黄疸加重及凝血障碍；（7）癌变：PSC患者易患胆管癌，PSC确诊后5年、10年、终生患胆管癌的风险分别为7%、8%

12、11%、10%-20%17J8o发生胆管癌的PSe患者肝功N能迅速恶化、黄疸加重，可伴有体重减轻。PSC合并溃疡性结肠炎（UC）患者结直肠肿瘤风险增加，以右半结肠癌多见，可出现体重减轻、不全肠梗阻等症状。PSC可并发脂溶性维生素缺乏症、代谢性骨病等，还可伴有与免疫相关的疾病，如甲状腺炎、红斑狼疮、风湿性关节炎等。（二）实验室检查1.血清生化学：PSC的血清生化异常主要表现为胆汁淤积型改变,通常伴有A1P.GGT升高，目前尚无明确诊断标准的临界值。A1P升高是诊断的敏感指标，但无特异性。对于骨生长中的青少年患者，需血清GGT辅助诊断。出现血清胆红素升高，提示疾病进展或预后不良。血清转氨酶通常正常

13、，部分患者也可升高23倍。转氨酶显著升高者需鉴别是否重叠自身免疫性肝炎（AIH）、并发急性胆管梗阻或药物性肝炎等可能。疾病晚期可出现低蛋白血症及凝血功能异常。2 .免疫学检查：PSC缺乏特异性的自身抗体。部分患者血清中可检测出多种自身抗体，包括抗核抗体（ANA）,抗中性粒细胞胞浆抗体（PANCA）,抗平滑肌抗体（抗SMA）、抗内皮细胞抗体、抗磷脂抗体等。但上述抗体一般为低滴度阳性，对PSC诊断无特异性。部分患者可出现高Y-球蛋白血症，约半数伴免疫球蛋白IgG或IgM水平轻至中度升高。欧洲及美洲报道约50%的PSC出现IgM升高191而亚洲日本报道24%患者出现高IgM,且多出现于年轻患者20,

14、21。3 .影像学检查：PSC典型的影像学表现为肝内外胆管多灶性、短节段性、环状狭窄，胆管壁僵硬缺乏弹性、似铅管样，狭窄上端的胆管可扩张呈串珠样表现，进展期患者可显示长段狭窄和胆管囊状或憩室样扩张，当肝内胆管广泛受累时可表现为枯树枝样改变。（1）腹部超声：是用于对PSC疾病初步筛查的常规手段。其可显示肝内散在片状强回声及胆总管管壁厚度、胆管局部不规则狭窄等变化，并可显示胆囊壁增厚程度、胆汁淤积及胆管扩张情况。结合病史可协助进行肝内外胆管结石、胆管癌、继发性胆管炎及术后胆管狭窄等疾病的鉴别。（2）腹部CT:不是用于PSC诊断的常规手段。PSC患者腹部CT可出现胆管扩张、胆管内占位、脾大、门静脉增

15、宽、静脉曲张等门静脉高压的表现以及腹腔淋巴结肿大等。CT主要用于疑似胆管癌患者的鉴别诊断和胆管癌分期。（3）磁共振胰胆管成像（MRCP）:在临床及生化诊断证据存在时，MRCP对PSC的诊断具有非常高的特异性。已成为PSC诊断的首选非侵入性影像学检查方法，准确性与ERCP相当，敏感性和特异性分另U为80%100%、89%100%2,22,23,24MRCP还可提供肝实质、静脉曲张、肝癌和淋巴结等信息，但其对小胆管型PSC或早期疾病的诊断敏感性较低。（4）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）:ERCP既往被认为是诊断PSC的“金标准”，但由于可能导致严重并发症，如胰腺炎、胆管炎、穿孔、出血等，因此除非

16、有治疗需要或需胆管取样，一般不行诊断性ERCPo存在以下情况可考虑行ERCP:MRCP和肝脏组织检查仍疑诊PSC或MRCP存在禁忌时；在MRCP检查后可疑存在显性狭窄且其临床症状可能在内镜治疗后好转，需行ERCP内镜治疗和胆管活检（细胞刷检、胆管组织检查）；在疑似胆管癌的PSc患者，应考虑ERCP和胆管活检（细胞刷检、胆管组织检查）。ERCP应由经验丰富的内镜医师进行，建议ERCP前常规给予预防性抗菌药物治疗，既可以降低菌血症的发生率，也可以预防胆管炎和败血症的发生。可在ERCP期间行胆汁取样进行细菌培养，以指导胆管炎发生后抗菌药物的选择25。在无禁忌情况下，ERCP前后应立即直接给予100mg的双氯芬栓或口引除美辛栓直肠给药。此外,在ERCP术后胰腺炎风险较高的情况下，应考虑置入胰管支架预防术后胰腺炎。（5）其他内镜检查