最新：中国成人重症患者镇痛管理专家共识.docx

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1、最新：中国成人重症患者镇痛管理专家共识【前言】疼痛是指与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪体验，当患者表现不适时需要考虑存在疼痛。重症患者遭遇疼痛的比例很高，安静时中重度疼痛的发生率为33%51%，接受各种操作治疗时疼痛的发生率以及严重程度进一步增加【2】。疼痛可引起严重负面效应，如心肺损伤、免疫抑制等，需要积极控制。目前阿片类药物是首选的镇痛药物，临床常用的阿片类药物见表1。然而面对具体的临床情况，临床医师如何选择镇痛策略仍存在较大差异。为进一步规范临床问题导向的合理镇痛策略，笔者依据国内外最新的研究进展及专家意见，归纳和总结21个有关镇痛的临床问题，依据牛津循证医学中心2011版证

2、据质量评估工具制定本共识。表I垂症患苦常用阿片类镇痛药物特点阿片类药物起效时间(min)半衰期负荷剂St维持剂量注意事项叫15-1037h24mg23Omg/h剂嫌蓄枳可造成肝肾功能损彷：可引起拗织胺择放布托修送1-247-5.8h510mgIO2Ogmn有肝竹损伤的患存应该少初始剂景,随后的剂炭依据如者反应调整：读的会增加肺IfiI管用力，增加心脏负担芬太尼1-224hO350.5gkg0.7*10g(kgh)剂鼠蓄积可造成肝功能损伤：不择放空肢：较之吗暗.更少出现低血压瑞芬太尼1-33-10min0.5-1gkg,rvO1min)OO2SI5g/(kgmm)对肝肾功能无损害：若实际体fiR

3、I3O%理想体班成，使用理想体质量计算用量舒芬太尼13Bh0.20.5gkgO.2-O.3g(kgh)剂属个体旌异性较大，需个体化给药：该药分布半衰期知.代谢半衰期K长期使用可能增加机械通气时间方法学一、确定共识范畴专家组通过开放式讨论、问卷调查以及个人访谈的方式提出了一系列该领域中具备争议或不确定性的临床问题，并通过评估问题的重要性和普遍性，最终筛选确定了21个关于重症患者镇痛的关键临床问题纳入本共识。二、证据总结专家组将上述21个临床问题依据PICO形式即人群(patient).干预措施(intervention)x对照措施(COmPariSon)和结局(outcome)转换成研究问题，并

4、针对每一个问题进行了系统的研究证据检索和总结。工作组的信息科学家在专家组的配合下系统地检索了Cochrane图书馆、PubMedxEMBASE、中国知网、万方和中国生物医学文献数据库。检索根据镇痛、镇痛治疗方式、疾病等检索词，检索年限从数据库最早收录年份至2023年8月。文献筛查由两组人员负责，一组筛查，另一组核查，首先通过题目摘要初步筛查，然后对所有可能纳入的文献基于全文进行筛查。对于纳入和排处意见不一致的文献，由两组讨论后做最后决策，必要时由第三人协助判断。每一个临床问题优先选择参考系统评价类研究证据，然后按照牛津循证医学中心2011版证据质量表中所列举的证据质量等级依次选择其他类型的研究

5、证据。三、证据评价与分级专家组针对纳入的不同研究类型，采用恰当的质量评价工具进行评价。系统评价与Meta分析的质量采用AMSTAR评价，随机对照试验（randomizedcontro11edtria1zRCT）采用Cochrane偏倚风险评价工具评价，观察性研究质量采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcast1e-Ottawasca1e,NOS）评价。专家组成员依据牛津循证医学中心2011版证据质量评估工具对纳入的文献进行证据评级（表2）,默认一级证据为高质量证据，二级证据为中等质量证据，三级证据为低质量证据，四级和五级证据为极低质量证据，但是评级过程中结合GRADE对证据评价的指导原则根据研究质

6、量、精确度、间接性，各个研究间不一致性等因素对证据质量评级进行调整，例如，若绝对效应值小，证据等级会被调低；反之等级会被上调。指南将推荐强度分为强和弱两个级别，通常情况下，高质量和中等质量的研究证据可支持强推荐，低或者极低质量研究证据支持弱推荐。当某一临床问题的证据难以通过评级进行总结，但专家组一致认为干预措施明显利大于弊时，则使用最佳实践声明（bestpracticestatement,BPS）来表达推荐意见。2文（K的证IK等级（牛津循证疾学中心2011版）（Ik床）*届f11W23少AU*5(van(IM1Je)导舞4）（等舞5）这个疾病“暮仰妗？力地的.前的曲机样本Ij当地情况相巴配自

7、力地的.二的机样晌M前列N/A检断或Ku11实我柴否准调A（或毋Q）田抬校用了，号标夜和致雄应用了，号标准本W款建城鹤牌麻咒.鹤例”黑允.或修于机制e法的横断面酬咒的感统和日法的新曲研究或酬冗未健M应用r笑的成IHa的捶&W不的手这个指疗会发生什么？讦价起始以列崎尢第条绩律位配的队”修尢应用号与标准”队外舞完或禽机舞立的，学标准-NMM*NWHN/A(HJg)亢的对晨维If1娥亢.或低微量这个治疗科用吗？电机试g成不3僧机对Mk或具育Eu由春I机时Jft队W侵后队列修尢病例篇列5例对rtMIR试验的系统I价果的裂霖性研究HttffXaaMSfX.或历史M的雉理这个治疗常J1的仿舟站什么机K龄的

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9、名投票形式对每一条推荐意见进行投票，共识率达到80%以上即达成专家共识。临床问题问题1：镇痛是否应作为重症患者管理的重要组成部分？（一）背景疼痛是重症患者的常见症状，可导致器官功能进一步受损，也会引起躁动，导致意外拔管等事件发生【5-6】。充分镇痛是减轻疼痛导致负面影响的重要措施，但也存在一定的风险。（二）证据总结一项单中心前瞻性对照试验评估了重症患者镇痛对预后的影响，结果显示系统评估并积极地镇痛，可以显著减少躁动的发生率、机械通气时间和医院获得性感染发生率o另一项前瞻性试验发现，流程化镇痛能将疼痛的发生率从16%下降至6%,不良事件的发生率从37%降至17%。（）专家共识镇痛是重症患者治疗的

10、重要组成部分（BPS）o（四）实施的注意事项在实施镇痛治疗时，应该充分考虑到镇痛药物的各种副作用，以及过度镇痛后的不良后果。需要在疼痛评估的基础上，考虑不同疾病状态下，如意识障碍、休克、心肌梗死等不同疾病的特点，合理选择不同的镇痛药物和镇痛方法，避免镇痛治疗的不足或过度。一、镇痛评估问题2:重症患者如何进行疼痛评估？（一）背景重症患者普遍存在疼痛问题，但由于疼痛的程度常依赖于患者主观描述，而重症患者经常会存在意识障碍、接受机械通气、镇静肌松药物治疗等情况，严重影响患者的主观表达，对不同意识状态的患者需要采取不同的评估方法。（二）证据总结研究显示对患者进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，缩短

11、ICU住院时间【5.8-9、机械通气时间，降低呼吸机相关性肺炎的发生率。另外，定时对患者进行疼痛评估并及时治疗，疼痛的发生率及疼痛程度较未评估组有显著降低【6,I。-】。一项队列研究表明进行常规的疼痛评估有助于降低病死率H1数字评分量表（numericratingsca1e,NRS）对清醒能配合的患者，成功率最高，且敏感度佳，准确率高，同时简单易行，是最适合的评估工具。Rahu等1131的研究证实了对于接受机械通气但能自主表达的患者，NRS评分有较好的疼痛评价效果。同时对于清醒患者使用疼痛行为评分量表或重症疼痛观察工具（critica1-carepainobservationtoo1zCPOT

12、）评分，结果跟NRS评分有较好的相关性口久针对意识障碍患者，一篇系统评价比较了5种疼痛评价工具,结果显示疼痛行为评分量表和CPOT在质量评估中优于其他的评估工具。最近一项纳入11项研究的系统评价表明，CPOT和疼痛行为评分量表都表现出良好的可靠性和有效性，是评估ICU无法自诉疼痛患者疼痛程度的良好工具【16。2项临床观察性研究比较了疼痛行为评分量表和CPOT在心脏手术后以及神经外科手术后患者疼痛评估中的应用效果117-18,结果CPOT因为其在评估手术期间疼痛方面的高可靠性和有效性被首选，而疼痛行为评分量表是一个合适的替代工具。（三）专家共识1 .对重症患者，应常规进行疼痛评估（BPS）e2

13、.对意识清醒能够自述疼痛程度的患者，推荐采用NRS量表进行评估（低质量等级证据，强推荐）。3 .对无法自述疼痛程度的患者，推荐采用CPOT或疼痛行为评分量表进行评估（低质量等级证据，强推荐）。（四）实施的注意事项需要对所有重症患者进行疼痛评估，且需要进行动态连续的评估，并且在评估的基础上进行镇痛药物的治疗调整，在充分镇痛的同时避免镇痛过度。为增加对重症患者疼痛评估的准确性，需要对医务人员针对所采用的疼痛评估工具使用进行培训。二、镇痛方式问题3:重症患者是否需要目标导向的流程化镇痛策略？（一）背景临床工作中是否需要明确患者的镇痛目标，并且围绕该目标制定执行的流程，需要根据循证医学证据判断。（二）

14、证据总结镇痛评估导向镇痛策略显著缩短ICU住院时间及机械通气时间，降低呼吸机相关肺炎发生率。但也有研究显示与未设定镇痛目标相比，目标性镇痛并不减少ICU住院时间【6.19ORose等网研究发现，在不同的ICU中，设定镇痛目标后，仅心血管重症患者住院时间有缩短，其他重症患者在ICU住院时间均未减少，且所有患者机械通气时间差异均无统计学意义。近期一项RCT研究，一共纳入了117例重症患者，对其进行目标性镇痛，结果不减少患者病死率、ICU住院时间和机械通气时间mi。一项系统评价显示目前的证据水平不足以得出目标导向的镇痛优于无目标导向的镇痛E1。目前缺乏目标导向的流程化镇痛的高质量随机对照研究，且上述系统评价将混合性数据纳入分析，因此将证据质量降级为低质量。尽管临床研究的证据尚不足以支持目标导向性程序化镇痛可以降低重症患者病死率、ICU住院时间以及机械通气时间，考虑到明确镇痛目标，并围绕镇痛目标制定镇痛流程有利于护理操作，因此专家组认为制定镇痛流程是合理的。