某市医保基金监管情况汇报.docx

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1、某市医保基金监管情况汇报X市委、市政府高度重视医保基金监管工作,自2019年国家部署基金监管方式创新和开展打击欺诈骗保以来,坚持一手抓监管方式创新,一手抓从严整治,持续提升全市基金监管综合治理效能。4年来,共计检查定点医药机构X家,追回医保基金X亿元,向公安机关移送线索X条,X人被采取刑事强制措施,成功查处X起欺诈骗保典型案例,有效净化了行业生态环境。在从严打击欺诈骗保的同时,X市坚持以“闯创干”精神破题,持续探索、升级、完善基金监管“X模式”,为国家积累先行先试经验。其中,完善联席会议制度、签署三方合作备忘录、反欺诈大数据实验室、引入第三方等举措于2023年10月获评国家局终期评比优秀,XX

2、副局长来我市调研时,用“站位高、联动好、思路新、有成效”高度肯定基金监管“X模式”,要求将有关经验做法在全国进行推广。一、基本情况全市现有定点医药机构456家,其中定点医疗机构164家(公立116家、民营48家),定点零售药店292家(单体药店164家,连锁药店128家)。本次调研共走访县(区)医保局7家,随机抽查定点医药机构49家,其中定点医院30家,定点药店19家。抽查的30家定点医院中,公立医院9家,民营医院21家;共计检查住院病人563人,实际在床488人,在床率86.68,现场无法核实身份信息的病人86人。抽查的19家定点药店中,有12家不同程度的存在违规问题,占63.16%。调研过

3、程中还对各县(区、市)门诊慢特病管理工作进行了调查了解。截止今年9月底,全市医保系统共处理违规定点医药机构120家,其中暂停医保服务19家(定点医院8家),解除医保服务协议21家(定点医院2家),行政罚款8家。违规处理总金额1157.65万元,其中基金本金481.33万元,违约金641.91万元,行政罚款34.41万元。根据举报线索查处冒名顶替参保人骗取医保待遇案件3起,收回违规基金4.81万元,行政罚款0.26万元,2人被移交司法机关处理。XXXX等县(区、市)今年还新制定出台了门诊特慢病管理相关文件,进一步明确了门诊特慢病管理的规定办法,有效规范了门诊特慢病管理。二、存在的问题一是一些县(

4、区、市)对基金监管工作推进还不够有力。个别县(区、市)监管成效不明显,所检查的定点医疗机构和定点药店存在问题普遍较多,充分暴露了日常监管不严不细的问题;有的县(区、市)至今未安排专职监管人员,基金监管力量薄弱,监管工作还不能完全适应当前基金监管的形势需要;个别县(区、市)对违规处理畏首畏尾,存在执法不严、落实不力的问题。二是两定机构中违规违法问题还比较突出。定点医疗机构挂床住院的问题比较普遍,所检查的30家定点医疗机构中,有8家存在挂床住院的情形,共检查住院病人563人,实际在床488人,在床率86.68%,其中3家定点医疗机构的25名住院病人全部不在床,在床率为零;一些定点医疗机构对住院病人

5、参保信息审核把关不严,检查在床的488名病人中,有86人医院和病人均不能提供本人有效证明材料,现场无法核实病人参保身份;经抽查核对个别定点医疗机构的病历治疗项目,还发现有虚设诊疗项目、虚记医疗费用的问题。定点药店违规问题还比较普遍,抽查的19家定点药店中,有12家不同程度的存在违规问题,占比达63.16%,其中一些定点药店非医保刷卡区没有明显标志,个别定点药店购销存系统销售清单与医保刷卡记录不符,存在串换物品的嫌疑。三是打击欺诈骗保社会宣传氛围还不浓厚。有的两定机构没有悬挂或张贴相关宣传资料,有的没有公布医保部门举报电话;一些县(区、市)打击欺诈骗保宣传活动方式单一,声势不大,经常性的宣传活动

6、开展比较少,宣传整体效果不够明显,没有形成打击欺诈骗保的良好社会氛围。四是门诊慢特病管理还不够严谨规范。虽然各县(区、市)对门诊特慢病管理比较重视,六县(区、市)还研究制定了新的管理规定,但从调研情况看,门诊特慢病管理工作中仍存在诸多问题,有的对门诊特慢病审批程序和要求落实不严,或没有组织专家进行相关鉴定,或对门诊特慢病标准条件把关不严,审批管理资料不完善,存在降低标准条件的问题;门诊特慢病报销审核不规范,有的对患有两种以上特慢病的患者,对所患疾病全部纳入支付范围,存在重复享受报销的问题;有的不依据特慢病处方核对报销购药票据,报销审核随意性大,缺乏应有的监督制约机制等。五是城乡居民医保基金控费

7、工作发展不平衡。各县(区、市)普遍反应城乡居民医保基金透支风险高,管理压力大,但对基金的控费工作却有紧有松,发展不够平衡,有的县(区、市)对基金管理没有采取有效的管控措施,有的虽然对定点医疗机构有“双控”要求,但落实时未严格执行,控费效果不理想,个别县区居民医保基金支出远超年度预期进度,本年度透支风险较大。三、对策及建议(一)提高政治站位,强化责任担当。加强基金监管,维护基金安全,是医疗保障部门的初心使然和使命担当,是落实党中央国务院改革决策的重要体现,不仅是重大的民生问题,更是重大的政治任务,我们一定要高度认识其重要意义,切实提高政治站位,进一步统一思想认识,压实工作责任,常抓不懈,久久为功

8、,通过有力的监管手段,擦亮医保品牌,树立起医保部门“敢管、严管、善管”的良好形象。(二)加强人员培训,提升队伍素质。医保基金监管工作不仅要具备专业的理论知识功底,还需要具备良好的执行力和职业素养。要按照“缺什么、补什么”的原则,采取集中授课、案例分析、交流研讨、观摩学习等形式,结合医保基金监管中存在的问题,从法律法规解读、医保法治工作特点、医保行政执法、典型案例分析、行刑衔接等方面入手抓好教育培训。通过培训增强全市医保系统基金监管干部对依法行政的认识,培养一批熟悉医保法律法规、政策规定和诊疗活动,又兼通行政执法工作的行家里手。(三)聚焦重点、分类打击,持续保持打击欺诈骗保的高压态势。针对二级及

9、以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;针对基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;针对社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品等行为。针对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员

10、“监守自盗”、“内外勾结”等行为。(四)积极引入第三方服务,解决基金监管队伍专业水平有限的问题。由于医疗保障服务涉及的领域问题比较多,也比较复杂,专业性比较强,产生争议的时候,委托第三方专业机构有利于问题得到公正和权威的解决。所以,应积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、大数据应用企业等第三方力量,参与基金监管工作,建立第三方专家评审机制。(五)严格执行政策规定,规范门诊特慢病管理。高度重视门诊特慢病管理,认真研究解决存在的问题,按照XX市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案(试行)和城镇职工慢特病管理的有关规定,落实好“委托县级医院组织专家认定”的要求,严格确诊标准和条件,切

11、实做好认定审批工作,做到既应办尽办,也不滥办乱办。不断规范特慢病补助申报、报销流程,严格核对特慢病处方和用量等要素,特别对患有两种以上特殊慢性疾病的,要确定封顶线最高的一种疾病进行申报,不得重复享受报销。建立健全相应的内部管理机制,切实加强监督制约,严防各类问题发生。(六)切实加大基金控费力度,全力防范和化解基金透支风险。充分认识城乡居民医保基金透支风险的严重性,坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,积极采取“三控“(控住院率、控次均费用、控转院率)等控费措施,不断加强基金预算管理,努力化解基金透支风险,特别是历年累积透支额度较大、本年度又面临新透支风险的县(区、市),要严格按照XX市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案(试行)事权责任,对基金缺口及早汇报政府领导,积极争取财政补助,确保实现省局提出的本年度居民医保基金收支平衡的要求。(七)依托信息化手段,加强大数据应用管理。面对医保基金监管的新形势、新问题,要加快推进医保监管信息化建设,提高监管效能,借助移动互联、大数据等信息技术,以全局视角统筹考虑,积极探索移动监管、人脸识别系统,实现对不同监管对象进行“评估-服务-结算”和“监测-预警-巡查”的全流程监督管理,实现事前、事中和事后全面监管,力争监管方法科学化、监管手段智能化、监管渠道多样化和监管效果最大化。

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