特种设备安装改造维修告知书.docx

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特种设备安装改造维修告知书编号：平质监特施【】号施工单位单位名称电话施工类别口安装口修理口改造口维修保养化学清洗资质证书编号资质证书有效期施工人员施工现场负责人电话移动电话使用单位单位名称部门管理详细地址负责人电话合同编号土建施工单位工程设计单位设备情况设备名称设备型号制作单位制造日期出厂编号单位内部编号使用证号注册代码设备安装地点检验单位检验单位检验日期检验结论检验报告编号所施工设备主要参数：相同参数设备台数（）在此我声明：所告知的内容真实，在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及相关规定，保证施工质量，接受监督管理和监督检验。施工单位法人代表（签字）：年月曰施工现场负责人：年月曰现场技术负责人：年月曰使用单位（章）负责人年月日施工单位（章）负责人年月日特种设备安全监察机构审核意见审核人：年月日申请告知注意事项：1、本表由施工单位填写，一式四份。施工单位、使用单位、检验检测单位、市质量技术监督局各留一份。2、申请施工告知时，施工单位应携带：（1）施工单位资质证明（2）产品合格证（3）产品制造检验报告或定期检验报告（4）型式试验报告（5）施工人员资质证书（6）设备安装使用说明书（7）施工项目合同（8）施工方案等资料到市质量技术监督局特种设备安全监察机构办理申请告知手续。其中：（1）（2）（3）（4）（5）审查原件，留存复印件