特需服务(物品、项目)知情同意书.docx

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特需服务（物品、项目）知情同意书姓名性别女年龄科目产3床号住院号尊敬的患者及家属为了您（您亲属）的方便和安全，请在认真阅读相关的告知内容后，选择您所需要的特需服务的物品和项目；一、这些物品、项目是为了方便您才提供的，非医保，非医疗服务项目，是自费的项目；二、您可根据自身需要，自愿选择使用，并由您（您亲属）签名同意及自费支付相关的费用。三、因这些物品、项目是非医疗服务项目，我院将无法提供相关的财政收据，只能提供普通收据（不能作报销凭证）特此告知。谢谢您对我们工作的支持和配合！日期项目单价（元）数量医生/护士患者/家属签名产妇垫（包）45.90吉JS1一次性中单2.40咨豆计血量产妇卫生巾（包）87.00豆一次性尿杯4.20咨JB1婴儿湿巾（包）15.70咨豆婴儿纸尿布（包）66.00吉豆陪人床8.00便洁套15.00咨豆冰垫（盒）54.00W豆新生儿营养费（天）20.00双人间床位费（天）65.00三人间床位费（天）47.00衣服/床单洗涤费3.00吉JS1被套洗涤费4.00咨豆枕套洗涤费1.00豆胎监带19.5咨JB1