甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)（2023）要点.docx

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1、甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）（2023）要点【提要】中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）是在第一版（2012年版）的基础上进行的修订。参与第二版指南修订的国家级学会由4个增加为7个，内分泌科、甲状腺外科、肿瘤科、核医学科、超声医学科和病理科专家都参与了本指南的编撰，增加了指南的权威性。指南采用最佳的临床证据并综合专家意见给出了117条推荐，内容全面而系统。明确了甲状腺结节的筛查人群，增加了超声鉴别甲状腺结节良恶性的中国标准，提出了超声引导下的细针抽吸活检和粗针活检的适应证，对分化型甲状腺癌术前评估、术式、术后分期、随访、1311治疗、促甲状腺激素抑制治疗、靶向药物治

2、疗以及新兴的治疗方法给予了比较全面和客观的修订。第二版指南将为进一步指导和规范甲状腺结节和甲状腺癌的诊断治疗发挥积极的推动作用。刖甲状腺结节是常见病,在中国成人中通过超声检查发现直径0.5cm以上甲状腺结节的患病率达到20.43%,其中8%16%为恶性肿瘤。分化型甲状腺癌（DTC）包括甲状腺乳头状癌（PTC）与滤泡性癌，是最常见的甲状腺恶性肿瘤。近年，我国甲状腺癌发病率显著增加，尽管DTC恶性程度较低，但是仍然威胁患者的生命健康及生活质量，且由于其死亡率低、生存期长的特点，更需要进行规范化诊治和随访。第一部分甲状腺结节一、概论问题1-1：甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺内，由甲状腺细胞的异

3、常、局灶性生长引起的离散病变。影像学定义是指在甲状腺内能被影像学检查发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变。一些可触及的结节“可能与影像学的检查不对应，应以影像学检查为准。问题1-2:甲状腺结节的患病率甲状腺结节很常见，女性多于男性，一般人群通过触诊的检出率为3%7%o借助高分辨率超声的检出率可高达20%76%。甲状腺结节的患病率随着年龄和体重指数（BM母曾加而增加。问题1-3:甲状腺结节的评估要点评估甲状腺结节的最主要目的是鉴别其良恶性。8%16%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。推荐1：评估甲状腺结节的最主要目的是鉴别其良恶性（强推荐，中等质量证据）。问题1-4:甲状腺结节的筛查恶性肿瘤筛

4、查的三项原则：（1）明确证实患者处于癌症危险。（2）证实通过筛查可以发现早期癌症。（3）早期诊断可以改善癌症的预后，即减少复发率和提高生存率。本指南建议对于有甲状腺癌高风险人群进行筛查，包括童年时期头颈部放射线暴露史、全身放射治疗史、一级亲属患甲状腺癌家族史以及有甲状腺癌相关的遗传综合征家族史或个人史如Cowden病、家族性腺瘤性息肉病、CArney综合征、多发性内分泌腺瘤病（MEN）2型、Wemer综合征等。对于超声检查发现的直径1Ocm的甲状腺结节，应严格把握FNAB适应证（见问题5-1）o推荐2:不建议在非高危的普通人群中进行超声筛查甲状腺结节。推荐在下述情况需要筛查甲状腺癌：童年时期头

5、颈部放射线暴露、全身放射治疗史、一级亲属甲状腺癌家族史以及有甲状腺癌相关的遗传综合征家族史或个人史（弱推荐，低质量证据）。二、临床表现大多数甲状腺结节没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫甲状腺周围组织，出现声音嘶哑、压迫感、呼吸困难和吞咽困难。提示可能恶性的相关体征包括结节生长迅速、排除声带病变而持续性声音嘶哑或发音困难、结节形状不规则、与周围组织粘连固定、颈部淋巴结病理性肿大。甲状腺结节也可能为单纯性（结节性）甲状腺肿、甲状腺炎（亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞甲状腺炎）、转移性癌、甲状旁腺肿瘤、脂肪瘤、副神经节瘤等的表现之一。三、实验室检查问题3-1:

6、促甲状腺激素（TSH）和甲状腺激素推荐3:甲状腺结节患者应检测血清TSH、FT3和FT4（强推荐，中等质量证据）。问题3-2:甲状腺球蛋白（Tg）推荐4:术前血清Tg水平不能鉴别甲状腺结节良恶性（强推荐，中等质量证据）。问题3-3:降钙素推荐5:怀疑MTC时测定血清降钙素（弱推荐，低质量证据）。四、超声检查问题4-1:超声结果的描述高分辨率超声是评估甲状腺结节最重要的影像学检查手段，对所有已知或怀疑的甲状腺结节均首选行超声检查。推荐6:对所有已知或怀疑的甲状腺结节患者均首选超声检查（强推荐，高质量证据）。问题4-2:超声的危险性分类推荐7:超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性,并预测其恶性风险

7、（强推荐，高质量证据）。问题4-3:颈部淋巴结超声检查推荐8:甲状腺恶性或可疑恶性肿瘤患者均应行颈部淋巴结超声检查（强推荐，中等质量证据）。问题4-4:弹性超声问题4-5:超声造影推荐9:弹性超声和超声造影可作为传统超声鉴别甲状腺结节良恶性的补充手段(弱推荐，中等质量证据)。推荐10：超声造影可用于甲状腺结节消融治疗前后的评估(强推荐，中等质量证据)。问题4-6:人工智能在甲状腺结节的超声检查中，人工智能对低年资医师或基层医师可能会提供帮助，但目前仅能作为辅助诊断技术使用。五、超声引导下的FNAB和粗针活检(CNB)问题问题5-1:FNAB和CNB的适应证1 .超声引导甲状腺结节FNAB的适应

8、证(符合以下条件之一)：(I)C-TIRADS3类的甲状腺结节,最大径2cmo(2)C-TIRADS4A类的甲状腺结节，最大径15cm0(3)C-TIRADS4B-5类的甲状腺结节，最大径1cmo(4)定期观察的甲状腺结节实性区域的体积增50%以上或至少有2个径线增加超过20%(且最大径0.2Cm)的患者。(5)最大径1cm的C-TIRADS4B-5类甲状腺结节若存在以下情况之一，需行FNAB:拟行手术或消融治疗前。可疑结节呈多灶性或紧邻被膜、气管、喉返神经等。伴颈部淋巴结可疑转移。伴血清降钙素水平异常升高。有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史。2 .超声引导甲状腺结节CNB的适应证：细胞学诊

9、断为BetheSdA类或类、考虑淋巴瘤、转移癌或不能明确分类需要免疫组织化学方法辅助诊断的甲状腺病变。3 .FNAB和CNB）主意事项：推荐11:FNAB是甲状腺结节术前首选的病理诊断方法（强推荐,高质量证据）。问题5-2:FNAB的细胞学诊断推荐12:采用TBSRTC作为甲状腺FNAB细胞病理学诊断分类依据（强推荐，中等质量证据）。问题5-3:超声引导下淋巴结穿刺活检的适应证问题5-4:FNAB针芯洗脱液Tg和降钙素测定推荐13:超声影像可疑淋巴结，在进行FNAB细胞学检查时，可同时行FNAB-Tg（弱推荐，中等质量证据）。推荐14:细胞学TBSRTC或类结节，若患者血清降钙素水平升高，有M

10、TC家族史或胚系RET基因激活突变阳性者,可检测穿刺洗脱液的降钙素（强推荐，中等质量证据）。问题5-5:FNAB分子诊断推荐15:经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节,或需要危险分层的恶性甲状腺结节，可以对穿刺标本进行分子标志物检测（强推荐，中等质量证据）。六、其他影像学检查问题6-1:甲状腺核素显像推荐16:甲状腺结节伴有血清TSH降低时，应行甲状腺1311或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。核素显像热结节，提示为甲状腺自主功能结节，恶性风险低（强推荐，低质量证据）。问题6-2:电子计算机断层扫描（CT）和核磁共振成像（MRD检查问题6-3:18氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫

11、描（18F-FDGPET）显像推荐17:必要时将CTxMRI和18F-FDGPET作为评估甲状腺结节的辅助手段（弱推荐，低质量证据）。七、甲状腺结节的随访推荐18:超声表现不符合FNAB标准的甲状腺结节，每隔612个月随访暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔（强推荐，低质量证据）。推荐19:细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度怀疑恶性，建议在12个月内再次行FNAB（强推荐，中等质量证据）。推荐20:随访期间出现新的可疑恶性超声征象或体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证（弱推荐，低质量证据）。八、良性甲状腺结节的治疗方法推荐21:多数良性甲状腺结节仅需定期随访，

12、无须特殊治疗（强推荐，低质量证据）。问题8-1:手术治疗推荐22:符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗（强推荐,中等质量证据）。推荐23:依据良性结节的病种及分布部位，手术方式可选择患侧腺叶切除术或峡部切除术、甲状腺双侧腺叶次全切除术、一侧腺叶切除+对侧次全切除术、双侧甲状腺近全/全切除术（弱推荐，中等质量证据）。推荐24:良性甲状腺结节术中需注意保护甲状旁腺、喉返神经和喉上神经（强推荐，高质量证据）。推荐25:内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的治疗手段之一（弱推荐，低质量证据）。推荐26:手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予1T4替代治疗（强推

13、荐，高质量证据）。问题8-2:内科治疗推荐27:不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺结节患者行TSH抑制治疗（强推荐，高质量证据）。推荐28:甲状腺结节患者应保证适量碘摄入（强推荐,中等质量证据）。问题8-3:1311治疗推荐29:具有自主摄取功能的良性甲状腺结节可行1311治疗，特别是伴有甲亢的结节（强推荐，高质量证据）。推荐30:如1311治疗46个月后甲亢仍未缓解、结节无明显缩小，可考虑再次给予1311治疗或采取其他治疗方法（强推荐，中等质量证据）。推荐31:1311治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予1T4替代治疗（强推荐，高质量证据）。问题8-4:消融治疗推荐32:对于进行性增大

14、、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者，消融治疗是一种可选择的治疗方法（强推荐，中等质量证据）。推荐33:消融治疗前必须进行FNAB或CNB,且明确结节为良性（强推荐，高质量证据）。九、性质未确定结节的处理推荐34:细胞学性质未确定的结节,重复FNABxCNB或分子检测进一步评估结节的恶性风险，根据临床危险因素、超声特征以及患者意愿进行随访或诊断性外科手术切除（弱推荐，中等质量证据）。十、妊娠妇女甲状腺结节的处理推荐35:妊娠期对甲状腺结节患者要详细询问病史、完善体格检查、测定血清TSH和进行颈部超声（强推荐，高质量证据）。推荐36:妊娠期间可以

15、进行FNAB,应根据结节的超声特征决定是否进行FNAB（强推荐，中等质量证据）。推荐37:对于细胞学性质未确定的结节，建议妊娠期进行监测，产后再评估（强推荐，中等质量证据）。十一、甲状腺结节的临床评估和处理流程第二部分分化型甲状腺癌（DTC）一、概述问题1-1:甲状腺癌的分型甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，根据肿瘤起源及分化差异又分为PTU甲状腺滤泡癌(FTC)、嗜酸细胞癌(OCA)x分化型高级别甲状腺癌(OHGTC)、甲状腺低分化癌(PDTC)、甲状腺未分化癌(ATC)以及MTCz前四者被称为DTCo其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%90%o不同病理类型的甲状腺癌，在发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同，DTC大多数生物学行为温和，预后较好，ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅56个月。问题1-2:DTC的发病率我国甲状腺癌的发病率亦快速增长2003年至2011年的APe达20.1%o问题1-3:DTC的治疗原则DTC的治疗方法主要包括手术治疗、术后1311治疗和TSH抑制治疗。某些情况下辅以靶向治疗和放射治疗等其他疗法。手术治疗最为重要，直接影响后续治疗和随访，并与预后密切相关。推荐38:DTC的初始治疗方案以规范化外科治疗为主,术后治疗、随访应实