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患者管路滑脱登记表科室姓名性别年龄住院号诊断一、管路滑脱发生时间年月日时分二、管路类型口胃管口尿管口腹腔引流管口胸腔引流管口型管口透析管路口气管插管PICC中心静脉导管口盆腔引流管口其他三、置管时间年月日时分患者手术时间年月日时分四、患者一般状况护理级别:口特级护理口一级护理口二级护理口三级护理意识状态:口清醒口嗜睡口朦胧口躁动口昏迷精神状态:口平静口烦躁口焦虑口恐惧口其他一活动能力:口行动正常口使用辅助器具行走无法行动其他一自我照顾能力:口自理部分依赖完全依赖五、脱管原因患者自拔患者自己活动时滑脱口医护人员操作时滑脱口与操作无关的滑脱七、相关因素与管路相关的告知或健康宣教口己做口未做是否使用约束带是否管路脱落时工作人员口在患者身边未在患者身边口其他八、处理立即通知医生口重新置管口观察病情口脱落部位处理记录病情口用药(药物名称)口其他九、并发症口出血口气栓口血栓口窒息口感染口气胸口吻合口瘦口其他填表人填表时间年月日
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