病历书写管理制度.docx

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1、病历书写管理制度1、基本要求(1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2)实习医务人员、试用期医务人员书写病历应当经本专科合法执业的医务人员审核、修改和签名。(3)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；上级医师修改及签名、手术后记录字样使用红色墨水；门诊病历和需复写的资料可用蓝黑圆珠笔书写。(4)书写病历要求字迹工整、语句通顺、标点正确，医疗术语使用规范。(5)抢救急、危、重病人未能及时书写病历者，应在抢救结束后6小时内据实补记并附注明。(6)转科病历书写转科录，病历带入转入科室。2、门诊病历书写要求(1)门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、

2、医学影像检查资料等。(2)门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、药物过敏史等项目。要求如实完整填写，特别注意有无药物过敏史。(3)病历记录应当由接诊医师在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期，科别。(4)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。(5)门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，并签字。(6)开具病假及诊断书应在病历上记录。诊断书存根应粘贴在病历中。(7)曾请上级

3、医师诊查过，或请示过上级医师，应在病历中有反映。(8)各种报告单、诊断书存根，病历续页及时装订粘贴。3、急诊病历书写要求(1)急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全，包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、医师接诊时间(应精确到分)、血压、脉搏、体温填写清晰。(2)写清主诉、病史、查体，辅助检查、诊断、处置，用药，医师签字应清楚。(3)特殊病例要填写既往史和输血史，药物过敏者应在病历首页上注明。4、住院病历书写要求(1)入院病历由住院医师或实习医师(但要经过住院医师审查签字，并做必要的补充修改)书写，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史

4、、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等。新病人病历均要在二十四小时内完成。对急症、危重病人应即刻检查填写。(2)入院记录必须由住院医师以上级别的医师书写，并在24小时之内完成。急诊应即刻检查填写。首次病程记录应在8小时之内由本院接诊医师完成，首次病程录应包括病史摘要、初步诊断和诊断依据，相关的鉴别诊断和较详细的处置意见。(3)病程记录应认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。病员入院后，主治医师或以上级别医师应根据病人病情于24小时内完成首次查房，提出诊疗

5、意见，并记于病程记录内。病情记录应2-3天记录一次，重危病人及病情急剧恶化的病人应随时记录，每月写一次阶段小结。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出修改意见并签字。(4)住院病历应反映三级查房，上级医师查房应较详细记录，查房医师应审阅、修改并签名。(5)会诊及术后记录、特殊操作记录等，均应详细的填入病程记录内。病例讨论后应在病程录中记录讨论的结论和处理意见，具体讨论的内容应详细记录在病例讨论记录本中。(6)凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主

6、治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。(7)病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照ICD-IO疾病和手术分类名称填写。(8)病历每页均要有病人姓名和病历号。5、病历的修改和补遗(1)所有修改都要由修改人注明日期并签名，病历的修改尽可能由书写病历的本人来完成。如有特殊原因不能由本人完成时，则应由同组上级医师完成。(2)病案室工作人员依据相关证据，对病历中不正确的入院/出院日期、病历号、病人姓名加以纠正。如在归档中发现其它错记和漏记的重要内容，应立即通知主管医师前往病案室修改，否则不能归档。(3)对于错误的或遗漏的记录，在错误的记录上划双横线，以保持原记录清

7、晰可辨，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，必要时由于后续治疗的需要可以对修改的理由加以说明，标明修改或补记的日期并签名。不得采用涂、擦、舌I、粘等方法掩盖或去除原有的字迹；由于发生不可预料的原因如被溢湿而使记录受损等情况，需重新记录并保留原件。(4)上级医师修改下级医师的病历记录时，用红笔在错误的记录上划双横线，修改和补充时用红笔，修改人员签名并注明日期。以下病历内容必须由主治医师审阅、修改并签名：首次病程录；重要操作记录；术前、术后谈话，其余内容如病程录可由住院或以上级别的医师修改。(5)计算机化的记录，使用相同的原则进行修改和补遗并将原始记录存档。(6)病人或病人家属要求更改病人病历上的一般信息，如病人为住院病人，凭身份证申请修改；如家属代办，则须提供病人和代办人的身份证，且须签名并注明与病人的关系。由主管医师/病案室人员将病人病历首页上的信息加以更改，并签名，同时将病人或/和家属身份证的复印件留在病历中。住院处工作人员负责修改计算机中的相关信息。门诊医师负责修改门诊病历相关信息，程序如上。所有病历的修改均必须符合国家及有关管理部门的法律或规定方可进行。