行政复议申请书公民法人或者其他组织样式.docx

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行政复议申请书（公民/法人或者其他组织样式）申请人：（姓名）性别出生年月身份证（其他有效证件）号码工作单位电话住所（联系地址）邮政编码（法人或者其他组织住所（联系地址）邮政编码法定代表人或者主要负责人（姓名）职务电话委托代理人：（姓名）住所（联系地址）电话被申请人：（名称）申请人因不服被申请人作出的（具体行政行为名称，请注明文书的名称及文号），现提出行政复议申请。行政复议请求：（撤销/变更/确认违法/责令限期履行法定职责）O事实和理由：此致江门市公安局新会分局附件：1申请书副本份2 .申请人身份证明材料复印件3 .其他有关材料一份（证据材料清单）4 .授权委托书（有委托代理人的）申请人（签名或者盖章）：（申请行政复议的日期）年月日证据材料清单序号证据材料名称原件/复印件证明对象或内容备注提交人：提交时间：年月日