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青岛西海岸新区区级科技企业孵化器认定申请表(盖章)孵化器名称:申报单位:青岛西海岸新区工业化信息化局二O二一年十二月制一、孵化器基本情况孵化器名称申报单位地址注册时间投资主体性质:1政府2.事业单位3.国有企业4.民营企业5,民办非企业6.自然人7.其他孵化器负责人固定电话手机联系人固定电话手机传真E-mai1孵化器管理人员数(副总及以上)孵化器专业服务团队人员数(中层及以下,不含专职物业人员)孵化企业主要技术领域孵化器可自主支配场地面积在孵企业(项目)使用的场地面积(含公共服务面积)在孵企业(项目)使用的场地(含公共十器可自主支配场地面积的艮务场地)占孵化:匕例是否建有明确场地范围的苗圃如有,面积在孵企业(项目)数累计毕业企业数获得场地使用权价格出租给入孵企业场地价格O元/平方米/月至O元/平方米/月二、孵化器介绍三、区(市、功能区)科技主管部门意见经办人签字:(单位盖章)主管领导签字:年月B