非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表居民身份证其他.docx

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1、非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表基本信息栏被鉴定人姓名证件类型居民身份证其他证件号码单位名称（失业人员填写“无）申请主体用人单位被鉴定人被鉴定人近亲属其他鉴定用途提前病退在职职工劳动能力丧失程度鉴定其它1. 伤病诊断：（按疾病严重程度请填写13种伤病诊断名称）2.鉴定结论送达方式及说明被鉴定人送达方式：口专递邮寄个人口委托单位代收口服务窗口送达用人单位送达方式：口专递邮寄单位口委托个人代收口服务窗口送达注：地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴定结论文书未

2、能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。被鉴定人收件信息收件人联系电话收件地址紧急联系人联系电话.单位收件信息收件人联系电话收件地址紧急联系人联系电话.本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。申请人（单位）签名或盖章：年月日病历材料真实承诺书本人承诺：本人所提交被鉴定人的门诊病历、出院小结、诊断证明、检查（检验）报告等病历材料真实，与被鉴定人所患伤病情相符，不存在篡改、伪造病历等情形,如有弄虚作假等违法、违规行为，本人愿承担相关法律责任。法律责任条文：社会保险基金行政监督办法第三十二条：用人单位、个人有下列行为之一，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险

3、待遇的，按照中华人民共和国社会保险法第八十八条的规定处理：（三）通过伪造或者变造个人档案、劳动能力鉴定结论等手段违规办理退休,违规增加视同缴费年限,骗取基本养老保险待遇的;（四）通过谎报工伤事故、伪造或者变造证明材料等进行工伤认定或者劳动能力鉴定，或者提供虚假工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，骗取工伤保险待遇的；（五）通过伪造或者变造就医资料、票据等，或者冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具，骗取工伤保险待遇的；（六）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇的。中华人民共和国社会保险法第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。承诺人（申请人）签名:与被鉴定人关系:日期: