2023妊娠合并心脏病的处理.docx

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1、2023妊娠合并心脏病的处理妊娠合并心脏病是产科严重的并发症，在我国孕、产妇死因中高居第2位,位居非直接产科死因的首位，我国发病率约为1%。妊娠合并心脏病是一类涉及多个学科和专业的复杂疾病，对此类患者的管理也涉及多个学科，国内外指南均提出要进行多学科合作。因此，如何在孕前或孕早期及时发现、识别、评估心脏疾病，并及早诊治处理显得至关重要。在本期焦点视界中，山东大学齐鲁医院马玉燕教授就妊娠合并心脏病的处理进行了全面阐述。一、妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病是导致我国孕产妇死亡的主要原因之一，非产科因素中排第一位。在美国心血管疾病现已成为孕产妇死亡的首要原因，造成每10万活产中4.23人死亡，心血管疾病

2、占美国妊娠相关死亡的26.5%o妊娠合并心脏病包括以往存在的心脏病和妊娠期发生的心脏病。随着孕妇年龄增加，妊娠期心血管疾病风险增加妊娠相关的心血管疾病如围产期心肌病、妊娠高血压性心脏病、主动脉夹层、心肌梗死和猝死综合征是孕产妇死亡的最常见原因。二、妊娠合并心脏病的分类临床上，妊娠合并心脏病包括原有的心脏病和妊娠期特有心脏病两类。原有的心脏病分为结构异常性心脏病和功能异常性心脏病，妊娠期特有的心脏病包括妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病。（-）原有的心脏病1 .结构异常性心脏病先天性心脏病瓣膜性心脏病心肌病心包病心脏肿瘤等2 .功能异常性心脏病以心电和传导异常、起搏点异常为主要病理生理基础包

3、括各种无心血管结构异常的心律失常，包括快速型和缓慢型心律失常；快速型心律失常：临床较常见，包括室上性心律失常（如房性和结性早搏、室上性心动过速房扑和房颤）；室性心律失常（如室性早搏、阵发性室性心动过速）；缓慢型心律失常：以心率减慢为特征；临床常见的有窦性心动过缓、病态窦房结综合征和房室传导阻滞。（二）妊娠期特有的心脏病孕前无心脏病病史，在妊娠基础上新发生的心脏病，主要有妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病。1、妊娠期高血压疾病性心脏病：孕前无心脏病病史，在妊娠期高血压疾病基础上出现乏力、心悸、胸闷，严重者出现气促、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、双肺大量湿性啰音等以左心衰为主的心衰表现和体征。心电

4、图可以发现心率加快或出现各种心律失常，部分患者心脏超声检查出现心脏扩大和射血分数下降，严重者生化检测心肌酶学和BNP异常升高。2、围产期心肌病：是指既往无心脏病病史，于妊娠晚期至产后6个月之间首次发生的、以累及心肌为主的扩张型心肌病。以心功能下降、心脏扩大为主要特征，常伴有心律失常和附壁血栓形成。根据发病时间、病变特征及辅助检查确立诊断。三、妊娠风险评估(-)心功能评估孕妇心功能的判断仍然以纽约心脏病协会(NYHA)的分级为标准，依据心脏病患者对一般体力活动的耐受情况，将心功能分为4级：I级：T殳体力活动不受限II级：一般体力活动略受限制III级：一般体力活动显著受限IV级：任何轻微活动时均感

5、不适，休息时仍有心慌、气急等心衰表现（二）心脏病妇女的孕前和孕期综合评估1、孕前的综合评估：提倡心脏病患者孕前经产科医师和心脏科医师联合咨询和评估，最好在孕前进行心脏病手术或药物治疗，治疗后再重新评估是否可以妊娠。对严重心脏病患者要明确告知不宜妊娠，对可以妊娠的心脏病患者要充分告知妊娠风险。心脏病妇女妊娠风险分级I级：孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度增加；级：孕妇死亡率轻度增加或者母儿并发症中度增加；In级：孕妇死亡率中度增加或者母儿并发症重度增加；IV级：孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加，需要专家咨询；如果继续妊娠，需告知风险；需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监

6、护母儿情况；V级：极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症，属妊娠禁忌证。如果放弃妊娠，需讨论终止问题；如果继续妊娠，需充分告知风险；需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况。2、孕早期的综合评估：应告知妊娠风险和可能会发生的严重并发症，指导去对应级别的医院规范进行孕期保健,定期监测心功能。对于心脏病妊娠风险分级vv级者，应终止妊娠。3、孕中、晚期评估部分患者就诊时已中晚期，对于这类患者是否继续妊娠，应根据妊娠风险分级、心功能状态及医院的技术水平和条件、患者及家属的意愿和对疾病风险的了解及承受程度等综合判断和分层管理。妊娠合并心脏病患者在妊娠3234周、分娩期、产褥期最初3天内三个

7、最危险的时期极易发生心衰。四、妊娠期严重心脏并发症1、急性心衰和慢性心衰(1)急性心衰：以急性肺水肿为主要表现的急性左心衰多见，常为突然发病，患者极度呼吸困难，端坐呼吸，伴有窒息感、烦躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绢、呼吸频速、咳嗽并咳出白色或粉红色泡沫痰。开始发病时血压可正常或升高，病情加重时血压下降脉搏细弱，最后出现神志模糊，甚至昏迷、休克、窒息而死亡。除原有的心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺底部可及散在的湿性啰音，重症者两肺满布湿性啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。应重视早期心衰主要表现：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；休息时，心率超过110次min

8、,呼吸超过20次min;夜间常因胸闷而坐起呼吸；肺底出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。（2）慢性心衰：1）慢性左心衰：主要表现为呼吸困难，轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后好转。随病情进展，乏力和呼吸困难逐渐加重，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者休息时也感呼吸困难，甚至端坐呼吸。2）慢性右心衰：主要为体循环（包括门静脉系统）静脉压增高及淤血而产生的临床表现，如上腹部胀满、食欲不振、恶心、呕吐、颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征阳性。水肿是右心衰的典型表现，体重明显增加，下肢、腰背部及能部等低垂部位呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，少数患者可有心包积液、胸水或腹水。2、肺动脉高压及肺动脉高压

9、危象肺动脉高压的诊断标准是在海平面状态下、静息时，右心导管检查肺动脉平均压（mPAP）25mmHg（1mmHg=0.133kPa）。临床上常用心脏超声来估测肺动脉压力。肺动脉高压危象是在肺动脉高压的基础上发生肺血管痉挛性收缩、肺循环阻力升高、右心排出受阻，导致突发性肺动脉高压和低心排出量的临床危象。主要表现为患者烦躁不安、个别患者有濒死感，心率增快、心排出量显著降低、血压下降、血氧饱和度下降，死亡率极高。3、恶性心率失常恶性心率失常是指心律失常发作时导致的血流动力学改变，出现血压下降甚至休克，心、脑、肾等重要器官供血不足，是孕妇猝死和心源性休克的主要原因。常见有病态窦房结综合征、快速房扑和房颤

10、、有症状的重度房室传导阻滞、多源性频发室性早搏、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、室扑和室颤等。恶性心率失常的处理原则首先针对发生的诱因、类型、血流动力学变化对母儿的影响、孕周综合决定尽早终止心律失常的方式。同时，防止其他并发症，病情缓解或稳定后再决定其长期治疗的策略。目前没有抗心律失常药物在孕妇使用情况的大样本量临床研究，孕期使用必须权衡使用抗心律失常药物的治疗获益与潜在的毒副作用。4、感染性心内膜炎是指由细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体衣原体、螺旋体等)直接感染而产生的心瓣膜或心壁内膜炎症。瓣膜为最常受累的部位，但感染也可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜。感染性心内膜炎的治疗

11、根据血培养和药物敏感试验选用有效抗生素，坚持足量(疗程6周以上)和应用敏感药物为原则；请心脏外科医师联合诊治，结合孕周、母儿情况、药物治疗的效果和并发症综合考虑心脏手术的时机。五、妊娠合并心脏病的产科处理(-)可以妊娠的心脏病患者的处理1、孕前准备和指导(1)告知妊娠风险：尽管有些患者妊娠风险分级属级范围，但仍然存在妊娠风险，可能在妊娠期和分娩期加重心脏病或者出现严重的心脏并发症，甚至危及生命。因此，要充分告知妊娠风险并于妊娠期动态进行妊娠风险评估。(2)孕前心脏病治疗：对于有可能行矫治手术的心脏病患者，应建议在孕前行心脏手术治疗，尽可能纠正心脏的结构及功能异常，如先天性心脏病矫治术、瓣膜球囊

12、扩张术、瓣膜置换术、起搏器置入术、射频消融术等。术后再次由心脏科、产科医师共同行妊娠风险评估，患者在充分了解病情及妊娠风险的情况下再妊娠。2、孕期保健(1)产前检查的次数：妊娠风险分级II级且心功能I级的患者，产前检查次数同正常妊娠进行常规产前检查。妊娠风险分级增加者，缩短产前检查的间隔时间，增加产前检查次数。(2)产前检查项目：产前检查内容：除常规的产科项目外，还应注重心功能评估，询问自觉症状，是否有胸闷、气促、乏力、咳嗽等，有无水肿，加强心率(律)和心肺的听诊。定期复查血红蛋白、心肌酶学、CTnxBNP、心电图(或动态心电图)、心脏超声、血气分析、电解质等。产科医师和心脏内科或心脏外科医师

13、共同评估心脏病的严重程度及心功能。及时转诊。3、胎儿监测(1胎儿心脏病的筛查先心病患者的后代发生先心病的风险为5%8%,发现胎儿严重复杂心脏畸形，可以尽早终止妊娠。对于先天性心脏病患者有条件者，孕中期进行胎儿心脏超声检查。胎儿明确有先天性心脏病，并且继续妊娠者，建议行产前诊断。(2)胎儿并发症：常见的胎儿并发症有流产、早产、胎儿生长受限低出生体重、胎儿颅内出血、新生儿室息和新生儿死亡等。胎儿生长发育的监测：及时发现胎儿生长受限，并积极治疗。胎心监护：孕28周后增加胎儿脐血流、羊水量和NST等检查。药物影响：妊娠期口服抗凝药的心脏病孕妇，其胎儿颅内出血和胎盘早剥的风险增加，应加强超声监测。应用抗

14、心律失常药物者应关注胎儿心率和心律。终止妊娠的时机心脏病妊娠风险分级I-II级且心功能I级者，可以妊娠至足月，如果出现严重心脏并发症或心功能下降，则提前终止妊娠。心脏病妊娠风险分级III级且心功能I级者，可以妊娠至34-35周终止妊娠。若有良好的监护条件，可妊娠至37周再终止妊娠。若出现严重心脏并发症或心功能下降时，提前终止妊娠。心脏病妊娠风险分级IV级，但仍然选择继续妊娠者，即使心功能I级也建议在妊娠3234周终止妊娠。部分患者经过临床多学科评估可能需要在孕32周前终止妊娠。如果有很好的综合监测，可以适当延长孕周。出现严重心脏并发症或心功能下降则及时终止妊娠。心脏病妊娠风险分级V级者，属妊娠

15、禁忌证。一旦诊断，需要尽快终止妊娠，如果患者及家属在充分了解风险后拒绝终止妊娠，需要转诊至综合诊治和抢救实力非常强的医院进行保健。（二）不宜继续妊娠的心脏病患者的处理1、孕早期管理心脏病妊娠风险分级IV-V级者属妊娠高风险，孕早期建议行人工流产终止妊娠，可实施麻醉镇痛，减轻疼痛对血流动力学的影响。结构异常性心脏病者需用抗生素预防感染。2、孕中期的管理对于心脏病妊娠风险分级IV级者，应充分告知病情，根据医疗条件、患者及家属意愿等综合考虑是否终止妊娠；心脏病妊娠风险分级V级者，或者心脏病加重，出现严重心脏并发症和心功能下降者，应及时终止妊娠；终止妊娠的方法根据心脏病严重程度和心功能而定，重度肺动脉高压、严重瓣膜狭窄、严重心脏泵功能减退、心功能I级者，剖宫取胎术较为安全。（三）围分娩期的处理1、孕晚期终止妊娠方法的选择(1)经阴道分娩：心脏病妊娠风险分级III级且心功能I级者，通常可耐受经阴道分娩。分娩过程中需要心电监护，严密监测患者的自觉症状、心肺情况，避免产程过长；有条件者可以使用分娩镇痛；尽量缩短心脏负荷较重的第二产程，必要时可使用产钳或胎头吸引助娩；推荐产程过程中行持续胎心监护；结构异常性心脏病者，围分娩期预防性使用抗生素。(2)剖宫产术终止妊娠：心脏病妊娠风险分级I级且心功能级者，或者有产科剖宫产手术指征者，行剖宫产术终止妊娠。2、围手术期的注意事项(1)手术时机：剖宫产术以