2023年ERCP围手术期用药专家共识意见.docx

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1、2023年ERCP围手术期用药专家共识意见内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopicretrogradecho1angiopancreatography,ERCP）已广泛应用于胆胰疾病的诊治，但ERCP操作有一定并发症发生率,主要包括术后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis,PEPX出血、感染,穿孔等。围手术期合理应用药物可有效降低ERCP术后并发症，然而目前对ERCP的围手术期合理用药认识存在明显不足，围手术期合理使用预防药物的比例较低。目前关于ERCP围手术期用药的研究繁多，但结论不一，2015年我国制定了内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺炎药物预防专家共识意见（2015年，上海

2、），近年来随着对ERCP围手术期用药研究的报道数量不断增加，其中来自中国的临床研究占30%以上,中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会及中国医师协会胰腺病专业委员会于2018年5月在南昌组织召开了ERCP围手术期用药专家共识意见研讨会,经与会专家充分讨论后形成了本共识意见，供广大临床医师参考借鉴。一、基本定义1.ERCP:是指将内镜插至十二指肠的降部，并经十二指肠乳头开口或瘦口等部位插入相关器械，向胰胆管内注入造影剂。若仅注入造影剂显示胰胆管或进行细胞刷检、活检取材或Oddi括约肌测压等诊断目的称诊断性ERCP;若通过各种器械对胰胆管病变进行治疗性操作则称治疗性ERCPo2.PEP:199

3、1年Cotton等制定了关于ERCP术后并发症的共识意见，将PEP定义为ERCP术后出现胰腺炎相关的临床症状持续超过24h,同时伴有血淀粉酶超过正常值上限3倍。若ERCP术后仅有血淀粉酶升高，而无胰腺炎的临床表现则称ERCP术后高淀粉酶血症（post-ERCPhyperamy1asemia,PEHPEP的诊断也可参考最近发布的中国急性胰腺炎多学科诊治（MDT）共识意见（草案），根据PEP的病情严重程度可以分为轻、中、重3级。3.ERCP围手术期：指从确定行ERCP操作至本次ERCP诊疗结束的一段时间，包括术前准备、术中操作、术后恢复的全过程。二、ERCP的适应证与禁忌证ERCP适应证与禁忌证详

4、见内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）诊治指南（2010版）。三、ERCP常见并发症1 .PEP：PEP是ERCP术后最常见并发症，总体发生率3%10%,高危患者PEP发生率15%20%。一项纳入13296例患者的荟萃分析显示PEP总体发生率9.7%高危患者发生率14.7%绝大多数为轻症胰腺炎，总体病死率0.7%。南京鼓楼医院回顾性分析4234例ERCP患者发现PEP发生率5.3%Sumant等回顾性分析3628例育龄期女性的ERCP术后并发症,其中妊娠患者907例，结果发现妊娠患者PEP发生率为15%,明显高于非妊娠患者。Koksa1等一项小样本研究认为胰岛素抵抗是PEP的独立危险因素，但是需

5、要大样本研究证实。既往研究认为慢性胰腺炎可能是PEP的保护因素，但近期长海医院研究显示慢性胰腺炎患者PEP发生率与胆管疾病相当（4.5%比4.8%2 .消化道出血：发生率0.3%2%,主要原因是括约肌切开术，少见原因包括胆道狭窄扩张、胆道活检等。可分为术中出血和迟发性出血，迟发性出血可以发生在术后数小时甚至数周。Freeman等分析2347例ERCP术后患者发现消化道出血发生率约2%其中2例迟发性出血患者死亡。Masci等分析2444例ERCP术后患者的消化道出血发生率为1.2%。3 .胆系感染：主要包括急性胆管炎、急性胆囊炎，其中前者最常见，其发生率为0.5%3%。主要临床表现包括腹痛、发热

6、及黄疸。鼓楼医院回顾性分析4234例ERCP发现感染发生率为2.4%o4 .消化道穿孔：其发生率0.08%0.6%,以十二指肠最为常见。主要原因包括内镜粗暴操作、括约肌切口过长、导丝穿透及支架移位，拉直内镜过程偶尔也可发生穿孔。穿孔需要及时诊断及治疗，否则将导致严重后果，延迟诊断可导致患者败血症及多器官功能衰竭，病死率8%23%o四、ERCP术后并发症的危险因素明确ERCP术后并发症高危因素对选择合适的预防对象有重要意义。对大样本量、高质量临床研究综合分析，认为术后并发症的危险因素主要包括患者相关因素及ERCP操作相关因素（表2这些危险因素间存在协同作用，即存在的危险因素越多，术后并发症的风险

7、也越高。因此，预防术后并发症的首要措施是严格掌握ERCP的适应证减少不必要的ERCP操作。五、ERCP术后并发症的药物预防（-）ERCP围手术期合理用药的目标为内镜医师提供良好的操作环境、保障操作安全、预防并发症、促进患者康复。用药种类主要包括解痉药、抑酶药、抗生素、镇静止痛剂等。（二）ERCP围手术期用药建议1 .合并梗阻性黄疸或凝血功能障碍的患者建议术前使用维生素Ko2 .镇静止痛、解痉药：为减轻ERCP患者术中疼痛不适，可在ERCP术前静脉注射地西泮5mg和（或）盐酸哌替碇50mgo有条件的单位也可由麻醉医师采用镇静/麻醉行ERCPo建议在术前使用解痉药（山苴若碱,丁漠东苴若碱等）以有效

8、抑制十二指肠蠕动，保持相对稳定的操作环境,需注意合并严重心脏病、消化道机械性梗阻、重症肌无力、青光眼、前列腺增生的患者禁用。3 .祛泡剂：祛泡剂是否能缩短ERCP操作时间、减少ERCP术后腹胀等不良事件发生率目前尚无相关研究，但临床经验表明祛泡剂能改善消化道内镜操作视野，有利于内镜操作顺利完成，因此今后有必要进一步研究其是否在ERCP术前有应用价值。（三）预防PEP的药物PEP的药物预防一直是临床研究的热点，最佳的PEP预防药物应该同时具备有效、副作用小、成本效益比高、便于获取、给药方便等特点。1 .有明确预防效果药物（1）非苗体类抗炎药（NSAIDs）大量研究显示NSAIDs可有效抑制磷酸酯

9、酶A2活性F等低PEP的发生率。2014年欧洲消化内镜协会推荐ERCP患者常规使用100mgNSA1DS纳肛预防PEPo最近的大多数RCT及荟萃分析认为NSAIDs可以明显降低高危患者的PEP发生率术前30min内或术后NSA1DS纳肛的效果明显，而口服或肌注无效。近期一项RCT研究认为非选择性ERCP患者100mg口引口朵美辛纳肛与安慰剂组比较，PEP发生率差异无统计学意义，因此不推荐所有ERCP患者使用NSAIDs预防PEPo而一项纳入24个临床研究的荟萃分析认为，口抑朵美辛能明显降低选择性ERCP患者术后PEP发生率。另外两项纳入12个和9个RCT的荟萃分析认为NSAIDs对PEP高危及

10、低危患者都有预防作用。但最近国内一项纳入3013例患者的荟萃分析显示并非所有ERCP患者使用NSAIDs均能有效预防PEP,仅对PEP高危患者能显著降低PEP发生率。关于NSAIDs的最佳使用时机，最近我国一项大样本量多中心RCT研究认为患者术前30min内Ioomg口引口朵美辛纳肛较术后即刻口引口朵美辛纳肛能更显著降低PEP发生率。推荐意见：对无消化道出血、心功能衰竭和肾功能衰竭等禁忌证的拟行ERCP患者，NSAIDs（双氯芬酸钠100mg或口引口朵美辛IOOmg）纳肛能明显降低高危患者的PEP发生率（图1）,但能否降低所有ERCP患者PEP发生率仍需要进一步研究，NSA1DS在我国人群中的

11、最佳剂量尚待探索。（2）生长抑素（somatostatin）及其类似物奥曲肽（octreotide）生长抑素可以抑制多种内分泌激素的分泌，还可减少胰腺的内外分泌以及小肠和胆囊的分泌，降低消化酶活性，对胰腺细胞有保护作用，具有极好的安全性，不良反应少见。近年我国11家医院共同完成一项纳入900例患者的大样本量、多中心RCT,证实ERCP围手术期使用生长抑素（250g术前静脉推注+250g/h术后静脉滴注11h）可显著降低PEP发生率（7.5%比4.0%）,且无严重不良事件发生。近期2项荟萃分析也认为生长抑素可降低PEP发生率。生长抑素类似物奥曲肽同样可抑制多种内分泌激素，减少胰腺分泌。一项由我国

12、12个中心完成的RCT证实围手术期使用奥曲肽（ERCP术前1h奥曲肽0.3mg持续静滴至术后5h,静滴结束后6h及12h奥曲肽0.1mg皮下注射）可明显降低PEP发生率及PEHo近期两项荟萃分析结果显示大剂量奥曲肽（0.5mg）预防PEP的效果更为显著。推荐意见：ERCP围手术期使用生长抑素能降低PEP发生率，推荐剂量为ERCP操作开始前250g静脉推注+ERCP术后250g/h静脉滴注至少11h0生长抑素类似物奥曲肽也可降低PEP发生率才隹荐使用剂量0.5mgo2 .可能有预防效果的药物（1）蛋白酶抑制剂（加贝酯、乌司他丁、蔡莫司他）蛋白酶抑制剂可抑制胰蛋白酶、激肽释放酶等蛋白酶的活性，减轻

13、胰腺损伤，主要包括加贝酯、乌司他丁及蔡莫司他。目前无论是高质量RCT研究还是荟萃分析，均没有明确加贝酯及乌司他丁是否对PEP有预防作用。最近一项荟萃分析认为乌司他丁仅能预防中低危患者PEP发生率。蔡莫司他是一种新型的蛋白酶抑制剂，一项荟萃分析纳入5项RCT研究结果显示蔡莫司他降低PEP低危患者最为显著，而对高危患者无明显的预防作用。最近，一项单中心RCT研究发现蔡莫司他能减少低危患者PEP发生率，但由于该研究中高危PEP患者都置入胰管支架，因此其对高危患者的预防作用需要进一步研究。推荐意见：目前没有足够证据支持加贝酯及乌司他丁能预防PEP；蔡莫司他可降低低危患者PEP发生率，但目前我国尚无相关

14、的高质量临床研究证据，因此不建议常规使用蛋白酶抑制剂预防PEPo(2)硝酸甘油早期研究发现硝酸甘油可松弛Oddi括约肌，降低ERCP日搦作难度，而且硝酸甘油还可缓解括约肌痉挛导致的胰管梗阻，因此硝酸甘油有预防PEP的潜在价值。既往对硝酸甘油预防PEP的RCT及荟萃分析显示，硝酸甘油可有效预防PEP,但是静脉给药途径的全身不良反应较多，而透皮贴剂的预防效果不明显，因此舌下含服可能具有最佳的预防效果。近期一项纳入455例患者的RCT研究舌下含服硝酸甘油联合静推胰高血糖素对ERCP插管的影响，发现深插管成功率明显提高、PEP发生率显著下降，提示硝酸甘油舌下含服对预防PEP可能具有较好的应用价值，但是

15、最佳剂量和给药时机尚待进一步研究。推荐意见：舌下含服硝酸甘油可能预防PEP发生，但是其最佳剂量及给药时机需要进一步研究。(3)乳酸林格液(Iactatedringerso1ution,1RS)乳酸林格液T殳用于液体复苏,最近有研究发现乳酸林格液对PEP有一定的预防作用。一项纳入395例PEP高危患者的RCT研究发现，ERCP术后即刻给予大剂量乳酸林格液(3m1kg-1h-1)静滴8h能显著降低高危患者PEP发生率。最近一项纳入7项RCT的荟萃分析发现大剂量乳酸林格液较标准剂量乳酸林格液能明显降低PEP及PEHo一项纳入192例高危PEP患者的RCT研究发现大剂量乳酸林格液联合呻除美辛能明显降低

16、PEP发生率，但是与单用大剂量乳酸林格液或口弓|口朵美辛组无差异。最近国内一项纳入3个RCT共722例患者的荟萃分析认为大剂量乳酸林格液能明显降低PEP发生率。但目前我国尚无乳酸林格液预防PEP的高质量临床研究。推荐意见：大剂量乳酸林格液能降低高危患者PEP发生率，但是是否能降低所有患者PEP发生率，以及大剂量乳酸林格液是否能用于心肺功能或肾功能不全患者及高龄患者尚需进一步研究。(4)其他2项RCT比较了ERCP时在十二指肠乳头局部喷洒肾上腺素对PEP的影响，结果均显示PEP的发生率明显下降，但是这2项RCT纳入的患者只接受单纯诊断性ERCP,在插管时不使用导丝，插管时间较长，研究对PEP的定义不规范。由于这些缺陷，目前暂不推荐在十二指肠乳头局部喷洒肾上腺素预防PEPo推荐意见：十二指肠乳头局部喷洒肾上腺素是否能预防治疗性ERCP术后胰腺炎尚需进一步研究。3.