2023慢性心力衰竭恶化临床研究进展.docx

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1、2023慢性心力衰竭恶化临床研究进展心力衰竭（HF）的临床过程以症状和体征恶化为特征1-3。这些心力衰竭恶化（WHF）的发作使住院和死亡的风险增加，并且由于其频率、紧迫性和预后影响，是医疗保健系统的主要负担口,3-5。其预防是当前HF治疗的主要目标。本文是对心WHF相关文献进行复习，并对WHF的定义、流行病学、病理生理学、临床表现、早期识别和诊断进行系统归纳和总结。1定义WHF可定义为已有HF患者的HF症状和体征恶化,需要加强治疗,最常见的是利尿剂治疗。它需要事先诊断为HF,不包括新发HF的发作。也不包括对治疗的依从性差，而不是先前存在的HF的失代偿，是症状和体征恶化的原因。强化HF治疗的必要

2、性是定义WHF的一个重要组成部分。恶化的HF必须与急性HF区别开来，急性HF是一个更广泛的实体,包括新发HF以及不同的临床表现，如急性肺水肿、右心室衰竭和心源性休克1。当使用WHF一词时，重点是慢性、预先存在的HF患者的临床病程。2流行病学2.1住院WHF是成年人紧急住院的常见原因11-17。大多数HF患者将在某个时候因WHF住院14,17-18。WHF的住院率因许多因素而异，包括国家习俗，社会经济因素和非本地管理资源的可用性17,19-21。外部因素如何影响住院率的一个例子是新冠肺炎疫情封锁的影响，这大大减少了HF的入院人数22-26。因WHF住院的患者,再住院率和死亡率大幅增力27-28在

3、美国，2007年至2018年间因射血分数降低(HFrEF)导致HF恶化而住院的患者中，住院死亡率、30天死亡率和30天HF再入院率分别为40%、8.2%和98%180在ESCHFA长期登记中，HfrER射血分数轻度降低的HF(HFmrEF)和射血分数保持的HF(HFpEF)患者的住院死亡率分别为3.4%、2.1%和2.2%o一年死亡率分别为每100例患者年22例、17例和17例，HF再住院率分别为每100例患者年29例、19例和17次。HFrEFxHFmrEF和HFPEF的全因再住院率分别为每100例患者年48、35和42例29。HF住院后的许多再入院主要是由于HF以外的原因，包括感染和肾功能

4、障碍，通常将HF作为次要诊断。HF会增加患者的脆弱性，使他们更容易受到合并症的影响，并加剧其影响。在大型国家心血管数据注册中心PINNAC1E数据库中,17%的患者在首次诊断为HFrEF后18个月内出现WHF,其2年死亡率和30天再住院率分别为22.5%和56%30oKimmoun等11分析了1980年至2017年发表的所有关于急性HF的研究包括代表1500万患者的285项研究。急性HF事件发生后30天和1年，总死亡率和非选择性再住院率分别为7%和24%,18%和46%在过去几十年中，发现全因死亡人数下降，可能与使用神经激素拮抗剂有关，再住院率稳定。2.2WHF的门诊治疗2.2.1 来自临床试

5、验的数据VaI-HeFT试验是首批将WHF作为结果的试验之一,包括静脉注射正性肌力药物或血管扩张药物治疗至少4小时31对MADIT-CRt试验的二次分析首次显示了门诊WHF事件的预后影响32。在该研究中，与没有HF事件的患者相比，无论是因WHF住院的患者还是作为门诊接受WHF治疗的患者死亡风险都更高:WHF住院患者的危险比HR=12.4,门诊WHF治疗患者的hr=io.7在Paradigm-HF试验中，在8399例患者中，361例（4.3%）患者在门诊接受了强化HF治疗,78例（1.0%）患者进行了急诊就诊，1107例（13.2%）患者接受了HF住院治疗。与未接受治疗的患者相比，随后死亡的风险

6、HF事件，在每种WHF表现后都是相似的：患者强化HF治疗（HR=4.8）;急诊就诊（HR=4.5）;HF住院（HR=5.9）6o其他研究表明，与WHF住院患者相比，门诊患者发生临床事件的风险较低，尽管仍显著高于门诊患者33。在DAPA-HF试验的预先指定分析中，Docherty等8研究了不同类型WHF的频率和意义。在4744例住院患者中，8.6%的患者通过门诊加强口服治疗，0.4%的患者通过静脉注射治疗进行紧急HF就诊，10.3%的患者进行HF住院治疗。与HF住院HR=6.21相比,门诊WHRHR=2.67）或紧急HF就诊（HR=3.00）的任何原因（与无事件相比）的调整后死亡风险较低，其中1

7、694例为住院患者，822例为门诊患者。住院患者的主要死亡或HF住院率较高，住院患者每100人年的发病率为33.4,而门诊患者为18.5（调整后HR=1.24）34o在VICTORIA试验中,在慢性HF恶化的患者中，那些在HF住院3个月内随机分组的患者心血管死亡或HF住院的风险大约是那些门诊WHF事件而不住院的患者的两倍，即使在调整了相关的协变量、背景治疗和实验室测试之后。在HF住院1个月内随机分组的患者（100患者年发生40例事件）或在其住院指数内随机分组（100病人年发生50例事件）的患者中，这种风险进一步增加35。最近在Paragon-HF中登记的HFPEF患者中评估了动态WHF发作的意

8、义,在884例首次WHF事件中，66例（7.5%）为紧急HF就诊。无论治疗环境如何，首次发生WHF的患者的后续死亡率都更高：HF住院患者每100例患者年19.2例，紧急HF就诊患者每100例患者年10.1例,而没有经历WHF的人每100例病人年4.0例。WHF第一次发作为紧急就诊的患者与第一次HF事件为住院的患者具有相似的年龄、合并症、基线N-末端B型钠尿肽扇NT-proBNP）和慢性心力衰竭风险评分36。222来自注册登记处的数据在越来越多的患者中，强化门诊口服利尿剂治疗或门诊静脉循环利尿剂给药治疗WHFo在对丹麦全国登记的一项分析中，在74990例HF门诊患者中，每IoO人年中有9人接受了

9、强化利尿剂治疗。门诊强化利尿剂治疗后的一年死亡率为18.0%,HF住院后的死亡率为22.6%,没有任何事件的匹配对照组的死亡率为10.4%37.在美国，在CHAMP-HF登记的3426例慢性HFrEF门诊患者中，796例（23%）患者出现了强化口服利尿剂治疗。与利尿剂剂量没有增加的患者相比，利尿剂剂量增加的患者HF住院次数（HR=2.53急诊就诊次数（HR=1.84）和家庭健康就诊次数（HR=1.88）显著增加38。Ambrosy等7描述了从门诊到住院的整个护理过程中WHF事件的发生率。共发现126008例WHF发作,包括27.6%的门诊就诊、22.5%的急诊就诊/观察和50.0%的住院。30

10、天死亡率从门诊就诊的3.0%到急诊就诊的5.0%,HF住院的死亡率高达14.1%oWHF的30天住院率从门诊的8.2%至I住院的12.4%不等7。3病理生理学无论左心室射血分数（1VEF）如何，心内压的升高在WHF的病理生理学中都起着关键作用，并且在明显的失代偿之前39-40。也可能存在灌注不足、末端器官损伤和功能障碍工41-42。在ESCHFAHF登记中因WHF住院的患者中，9.9%为干热，70%为湿热，20%为湿冷，0.4%为干冷43。充血可能会减少指南推荐的药物疗法（GRMT）和静脉使用利尿剂，从而进一步恶化HF44o充血通常表现为不同程度的双侧下肢水肿和大量体重增加。另一方面，相当一部

11、分因失代偿性HF住院的患者在入院前体重仅略有增加（1kg）45o在这些患者中，充血可能是由液体重新分布而不是积聚引起的，肺充血是主要的临床症状42。交感神经刺激引起短暂的血管收缩，导致内脏和外周静脉系统的容积突然转移到肺循环。由于适应不良的体积再分布是WHF的主要原因，内脏神经调节已被确定为WHF患者的潜在靶点46-47。复发性WHF事件的一个重要因素是临床上明显或亚临床的残余充血。导致WHF的水肿因素包括不坚持饮食（即限盐）或药物48。合并症，心血管疾病（心肌缺血、心房纤颤、瓣膜性心脏病）或非心血管疾病（肺病和肾病、睡眠呼吸紊乱、缺铁、甲状腺疾病）或其他诱发因素（即感染）都可能导致WHF的发

12、展，并可能需要特异性治疗49-51。Greene等52提出完全可以通过不服药或缺血非HF事件（如急性冠状动脉综合征床解释的HF症状不应包括在WHF的定义中，因为它们并不主要反映HF过程的改变，而是第另一种临床表现。这一提议是有逻辑的，它接近于许多临床事件委员会在定义WHF事件时采用的实践。4临床表现WHF的发作可能有不同的临床表现，这取决于诱发因素、合并症、恶化速度、严重程度、症状和临床体征（如外周水肿恶化、劳力性呼吸困难增加、端坐位呼吸入临床表现说明了治疗的紧迫性和地点。治疗地点包括：住院：WHF患者通常住院接受紧急评估、静脉注射（IV）药物和其他特定治疗。住院仍是WHF最常见的临床事件。急

13、诊科（ED）就诊：因体征/症状恶化而出现在急诊科的患者，接受静脉注射治疗，通常使用拌利尿剂，出院后无需住院治疗。门诊治疗：作为在门诊环境中接受静脉注射治疗的门诊患者，或作为口服利尿剂治疗升级的门诊患者。所有这些WHF事件的共同特征是，由于症状或体征恶化，需要对患者进行紧急重新评估。大多数严重WHF患者目前入院接受IV利尿剂治疗6-8o然而，在日托机构管理患者，门诊诊所和社区越来越频繁，这既是因为患者越来越多地寻求入院的替代方案（这将取决于服务的可用性、症状的严重程度和敏锐度、与诊所/医院的距离、患者的决定和医生的建议），也是因为医院正在寻求减少入院并更多地使用替代资源具有成本效益。尽管新发HF

14、也可被视为WHF,但本文仅关注先前诊断为HF的患者中发生的WHFz即先前存在的慢性HF的恶化。患者住院期间也可能发生恶化的HF,并类似地导致IV治疗的开始或升级，通常与利尿剂和/或止疼药有关这些发作也与随后较差的结果有关，其减少可能是治疗的主要目标9。5诊断5.1 临床症状和风险评分体格检查无法准确检测导致WHF的潜在血液动力学变化53。已经提出了几种充血评分，包括症状（呼吸困难、端坐位呼吸、疲劳）和HF症状（罗音、外周水肿、颈静脉扩张、肝肿大、体重增加），可能在不同的环境/时刻有用患者报告的结果（如堪萨斯城心肌病问卷KCCQ）53或运动测试（如6分钟步行测试、心肺运动测试）可能比单独的纽约心

15、脏协会（NYHA极别更准确、更客观地测量WHF,KCCQ身体限制评分（P1S）从基线开始的任何程度的恶化（在1个反应类别中恶化）都表明HFpEF患者的病情恶化57。运动不耐受的发展是HF进展的标志。慢性HF患者有几种HF风险评分可用于预测WHF的发展或死亡率58-59,而到目前为止，还没有为最近发生WHF的患者制定出经过验证的风险评分。COACH试验最近证明，先前推导和验证的风险分层护理点工具（EHMRG30-ST）z包括临床和实验室变量，与提供标准化的过渡期护理相结合，可以使医生就适当的治疗环境做出明智的决定，并可以通过减少WHF高危患者的ED出院来提高安全性,通过减少低风险患者的入院来提高

16、效率60。5.2 生物标志物生物标志物血浆浓度的变化可能会在早期检测到充血和WHF,因此及时治疗可以预防住院1,61-63。无论治疗地点如何，NT-proBNP浓度的增加可能相似（紧急就诊与HF住院治疗）36。尽管尿钠肽血浆浓度的系列测量可以在早期识别WHF患者，但在前瞻性随机试验中64,基于NT-ProBNP水平测量的指导治疗策略未能显示出与常规治疗相比的优势65-66。然而，在最近的STRONG-Hf试验中,在频繁的随访中，对NT-proBNP进行系列测量，并对充血症状和体征进行体检和评估,以优化HF的指南推荐的药物治疗（GRMT）,用于在最近因HF住院的患者中快速实施GRMT67o多种机制导致HF患者释放高敏肌钙蛋白72,在Biostat-Chf中