2023术后慢性疼痛危险因素研究进展.docx

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1、2023术后慢性疼痛危险因素研究进展术后慢性疼痛(chronicpostsurgica1pain,CPSP)是指在排除其他原因(如恶性W瘤的进展或复发、慢性感染或术前疼痛状态的延续)引起疼痛的前提下,手术切口或相关区域发生持续3个月以上的连续或间歇性疼痛。10%50%的手术患者可发生CPSP,通常由难以控制的术后急性疼痛(acutepostsurgica1pain,APSP)转变而成。CPSP发病率因不同手术类型而有所差异，多见于截肢手术、胸科手术、乳腺手术、关节手术及疝修补术等，严重影响患者的生活质量。识别CPSP易感人群有助于早期预防和干预。本文从人口学特征、围手术期变量、心理及遗传等因素

2、综述了CPSP的危险因素，以期早期识别CPSP易感人群。1人口学特征1.1 年龄最近研究表明，由伤害或疾病诱发的慢性疼痛易发生于年轻患者。一项为期2年的多中心队列研究分析了疝修补术、子宫切除术和开胸手术等共2929例患者CPSP的临床预测因素,结果表明,18-50岁和5164岁患者CPSP发病率分别是65岁以上患者的3.1和1.6倍。一项关于胸科手术CPSP的回顾性研究也表明，年龄V60岁为CPSP的独立预测因素。在乳腺手术中，CPSP的发展与年龄呈负相关。vanHe1mond等在一项回顾性研究中评价了718例乳腺癌患者术后6个月CPSP的预测因素,结果表明年龄为CPSP的独立预测因素比值比(

3、oddsratio,OR)0.97,95%CI0.950.99o此外,一项系统评价也证实了年龄在乳腺癌手术中对CPSP的预测作用，该系统评价发现，年龄每减少10岁，CPSP发病率增加36%,这可能与年轻患者具有更高的组织病理学肿瘤分级且更需要辅助化疗有关。此外，老年患者疼痛受体敏感性的降氐、年轻和老年患者雌激素受体状态的差异也被认为是潜在的相关机制。1.2 性别男性和女性形成慢性疼痛的分子机制不尽相同，神经递质、内分泌激素和与性别相关的生活方式可能是影响慢性疼痛进展的重要因素。女性罹患慢性疼痛的风险大于男性。Bruce和Krukowski在一项前瞻性队列研究中分析了435例胃肠手术患者术后4个

4、月CPSP的危险因素,结果发现，女性CPSP发病率为男性的2.72倍。一项回顾性研究观察了1284例胸科手术患者CPSP的危险因素,结果发现，女性为CPSP的独立预测因素。最近的一项大型回顾性研究共纳入了22895例切口疝修补术患者，结果发现性别是CPSP的独立预测因子。然而，也有研究表明性别不能预测CPSP的发生。Rice等在一项纳入300例全膝关节置换术患者的前瞻性队列研究中评估了CPSP的重要预测因素,结果表明，性别不能预测术后6个月、12个月的CPSP。止匕外，在系统评价中也没有发现性别预测CPSP的证据。1.3 肥胖肥胖是一种慢性、轻度的炎症反应性疾病，可能与慢性疼痛密切相关。最近一

5、项研究表明，肥胖是许多慢性疼痛（如头痛、颈痛及背痛）的预测因素之一。一项前瞻性队列研究评估了489例乳腺癌手术患者BMI与CPSP的关系，结果表明，BMI30kgm2为术后6个月CPSP的独立危险因素。此外，vanHe1mond等的研究表明，BMI可作为术后6个月CPSP的危险因素（OR1.04,95%C11.00-1.08%然而，肥胖是否是CPSP的危险因素目前仍存争议，在骨科手术患者中并未发现肥胖与CPSP的相关性。HaSSett等对1448例因骨关节炎行全关节置换术的患者进行了二次分析，结果表明，BMI与CPSP的强度和程度均无相关性。一项回顾性队列研究调查了BMI对接受颈椎前路椎间盘摘

6、除和融合手术的277例患者术后结局的影响,结果表明，BMI不是术后3个月、6个月CPSP的危险因素，各BMI分层之间CPSP差异无统计学意义。1.4 吸烟吸烟可能引起中枢神经系统可塑性的变化，并且持续到戒烟后很长一段时间。吸烟为不同病因导致的慢性疼痛（如腰痛、背痛、坐骨神经痛及类风湿关节炎）的重要风险因素。一项前瞻性队列研究在489例乳腺癌手术患者中评估了CPSP的预测因素,结果表明,吸烟史为术后6个月CPSP的独立危险因素。此外，既往吸烟史比当前吸烟更能预测CPSP。Borges等研究了462例剖宫产手术患者CPSP的预测因素,发现吸烟为术后3个月CPSP的预测因素之一（OR2.22,95%

7、C11.273.88%然而有观点认为当前证据并不支持戒烟干预能改善CPSPe同时，多项系统评价也未证实吸烟对CPSP的预测作用。2围手术期因素2.1 术前慢性疼痛术前疼痛和感觉异常与CPSP的风险增加相关，尽管其证据主要来自关于截肢手术后幻肢痛和肌肉骨骼疾病的研究。Andersen等在一项前瞻性队列研究中调查了457例乳腺癌手术患者CPSP的危险因素,结果发现，术前中重度慢性疼痛为术后1年静息状态下中重度CPSP的独立危险因素(OR5.7fP=0.0002%在乳腺癌CPSP预测因素的荟萃分析中，中等质量的证据表明，术前慢性疼痛为术后2个月以上CPSP的独立危险因素(ORI.29,95%CI1.

8、011.64%在其他手术类型及儿童中也证实了术前慢性疼痛的预测作用。研究表明，手术区域(OR1.5,95%Q1.22.0)及以外(ORI.4,95%C11.1-1.9)的术前数字分级评分法疼痛评分3分均可独立预测腹股沟疝修补术、子宫切除术和开胸手术患者术后4个月CPSP的发生。一项系统评价纳入12项研究分析了儿童CPSP的预测因素，结果表明，术前疼痛强度能独立预测CPSP的发生。2.2 定量感觉测试(quantitativesensorytest,QST)QST作为疼痛超敏反应测试的一种客观方法，可用于预测疼痛的发展。Petersen等在最近的系统评价中回顾了25项手术研究和11项药理学研究，

9、总结了QST对CPSP的预测价值以及药理干预效果的当前证据。在17项手术研究和11项药理学研究中均报道了术前或治疗前QST测量值与CPSP或镇痛作用之间存在相关性。其中动态QST评估方法，如疼痛时间总和(tempora1summationofPairXTSP)(50%)和条件性疼痛调节(conditioningpainmodu1ation,CPM)(44%)与CPSP之间的相关性最好。而在不同手术类型中，相关性最好的为骨科手术，其次是腹部手术和妇科手术。另一项系统评价分析了24项研究共2732例患者QST与CPSP的关系。14项（58%）研究报道术前QST与CPSP之间存在显著关联,其中术前T

10、SP（4项1CPM（3项）和压力疼痛阈值（3项）与CPSP的相关性最强。术前QST和CPSP之间的关联强度从弱到强不等。此外，存在相关性的研究中，70%为骨科手术，其中包括6项膝关节置换术。总之,当前的证据提示术前QST对择期手术患者CPSP的发生具有一定的预测作用。QST测试（如TSP和CPM）对骨科手术患者具有较好的预测价值。2.3 手术类型或方式医源性神经性疼痛可能是CPSP的重要原因之一。乳腺和胸科手术可能损伤相关神经导致神经病理性疼痛。Montes等在腹股沟疝修补术、子宫切除术和开胸手术中发现，手术类型可独立预测术后4个月的CPSPoAndersen等在一项前瞻性队列研究中评估了47

11、5例乳腺癌患者CPSP的潜在因素。结果发现，保乳手术、腋窝淋巴结清扫术为术后静息时CPSP的独立预测因素。一项来自美国三级癌症中心的前瞻性队列研究分析了300例乳腺癌患者CPSP的危险因素，结果发现，腋窝淋巴结清扫术与CPSP的发展独立相关。此外，一项针对乳腺癌CPSP预测因素的荟萃分析（纳入30项研究）评价了与CPSP相关的独立变量,高质量的证据显示，腋窝淋巴结清扫术与CPSP独立相关。2.4 APSPAPSP与CPSP的发展显著相关,外周和中枢敏化是APSP向CPSP过渡的关键。在乳腺癌手术中，多项研究证实中重度APSP可预测术后4、9、12个月CPSP的发生。此外，系统评价中的高质量证据

12、表明,APSP可独立预测术后2个月以上CPSP,APSP视觉模拟评分法疼痛评分每增加1分，CPSP的发病率增加16%。在胸科手术、全膝关节置换术和剖宫产手术中APSP强度与CPSP也存在关联。Bayman等在一项前瞻性队列研究中综合评估了胸科手术CPSP的预测因素，结果表明，术后3d的平均数字分级评分法疼痛评分每增加1分，术后6个月CPSP的发生率增加30%Buvanendran等在一项前瞻性队列研究中调查了245例全膝关节置换术患者CPSP的预测因素，结果表明，术后3d平均疼痛强度可独立预测术后6个月CPSP(OR1.53,95%CI1.12-2.09)的发生。最近一项前瞻性队列研究在462

13、例剖宫产手术患者中探讨了CPSP的危险因素，结果发现，术后早期剧烈疼痛(相对危险度2.79,95%C11.296.00是术后90dCPSP的独立危险因素之一。2.5 术后放疗和化疗术后放疗可降低乳腺癌的病死率，但放疗后女性乳房疼痛持续时间延长。两项前瞻性队列研究均表明，术后化疗、放疗均能预测乳腺癌手术后12个月CPSP的发生。一项系统评价纳入30项研究共19813例患者报道77项独立变量与CPSP的相关性高质量证据显示术后放疗(OR1.35,95%C11.16-1.57)为乳腺癌CPSP的独立预测因素。然而术后放疗、化疗对CPSP的预测作用尚存在不确定性。vanHe1mond等评估了492例乳

14、腺癌患者CPSP的危险因素,结果发现,术后化疗、放疗与术后6个月CPSP相关，但控制混杂因素后显示化疗、放疗并不能独立预测CPSPo一项前瞻性队列研究分析了95例乳腺癌患者手术后3个月CPSP的危险因素，结果表明,术后化疗与CPSP程度相关，然而也不能独立预测CPSP的发生。不同研究结果的差异可能与样本量大小、CPSP的定义及其他较强的混杂因素等有关。3心理因素3.1 抑郁情绪低落对手术结局存在负面影响，其与CPSP发展之间的相关性日益受到重视。EdwardS等在一项前瞻性队列研究中评估全膝关节置换术患者CPSP的心理危险因素,结果发现，术前抑郁症与术后12个月CPSP独立相关。Wy1de等在

15、另一项前瞻性队列研究中调查632例全膝关节置换术和662例全髓关节置换术患者CPSP的危险因素,结果表明,术前严重抑郁为术后34年全膝关节置换术(OR1.29,95%CI1.17-1.43)和全能关节置换术(OR1.27,95%CI1.12-1.43)CPSP的独立危险因素。此外，系统评价也证实了术前抑郁的预测作用。Hinrichs-Rocker等系统评价了CPSP的社会心理预测因素,结果发现，术前抑郁与CPSP有关，且关联等级为1级。心理因素是乳腺癌手术CPSP的预测因素之一。一项前瞻性队列研究调查了200例乳腺癌患者术后4个月CPSP的预测因素。研究纳入术前手术部位的疼痛、抑郁史、年龄V5

16、0岁及术后预期疼痛强度等指标构建了简易的术前危险评分模型，受试者工作特征曲线下面积为0.81。此外,McCowat等通过对前瞻性研究进行系统评价，进一步证实术前抑郁为乳腺癌手术CPSP的独立危险因素。3.2 焦虑焦虑作为常见的心理因素之一，与慢性疼痛的发展密切相关。Gerbershagen等前瞻性调查了肾切除术患者CPSP的围手术期危险因素，结果表明，术前焦虑评分增加与术后3个月CPSP的发生相关。最近一项前瞻性队列研究明确了462例剖宫产手术患者CPSP的危险因素，研究证实，术前焦虑为术后90dCPSP的危险因素之一(OR1.03,95%CI1.01-1.05Rabbitts等对12项关于儿童CPSP的前瞻性研究进行系统评价，表明术前焦虑为儿童CPSP的独立危险因素。此外，在全膝关节置换术中也证实术前焦虑与CPSP独立相关。然而在乳腺癌手术患者中，术前焦虑似乎不能独立