2023高血栓负荷患者冠脉内溶栓病例.docx

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1、2023高血栓负荷患者冠脉内溶栓病例【基本信息】患者,男性，43岁。【主诉】突发上腹痛8h入院。【现病史】患者于入院8h前无明显诱因突发上腹痛，为剑突下压榨性疼痛，伴大汗，持续不缓解，进行性加重，自服胃药效果欠佳，家人送至我院急诊就诊查心电图示：n、m、aVF导联Q波形成，ST段抬高0.1mV,ST-T改变，为进一步诊治急诊遂以急性冠脉综合征收入院。患者自本次发病以来，无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无明显气短、喘憋，无晕厥及黑蒙，精神差，食欲尚可，睡眠可，大小便未见明显异常，体重无明显减轻。【既往史】否认高血压、糖尿病、否认肝炎、结核或其他传染病史。无手术、外伤史、无药物过敏史。【个人史】

2、无吸烟、饮酒史。【婚育史】适龄结婚，爱人及子女体健。【家族史】否认高血压、冠心病家族史。【体格检查】T36.3oC,P70次min,R20次min,Bp130/75mmHg,BMI23.1kgfo神志清楚，表情自如，自主体位，查体合作；全身浅表淋巴结未扪及肿大。双侧挠动脉搏动对称，颈静脉正常，颈软无抵抗，甲状腺未触及。胸廓未见异常，双侧呼吸动度均匀对称，双肺触觉语颤对称无异常，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界无扩大，心率70次min,律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软无压痛，腹部未触及包块，肝脾未触及，肾区无叩痛，双下肢不肿，病理征未引出。【辅助检查】患者于2017年11

3、月30日首次就诊于我院急诊，于19:15完成首份心电图（图1）,提示窦性心律，II、1aVF.V1V6导联可见Q波，ST段抬高0.1mV,I、aV1.V4-6导联ST段压低0.10.2mV,考虑急性下壁ST段抬高型心肌梗死。床旁心脏彩超结果提示节段性室壁运动减低，左室舒张功能减低，EF57%。图1首份心电图（2017年11月30日19:15）入院时急诊化验：肌钙蛋白（CTnI）:16.71ngm1（正常参考值0.03ng/m1）;肌酸激酶（CK）:1605U/1（正常参考值50310U1）;肌酸激酶同工酶（CK-MB）:153.8U1（正常参考值024U/1）;甘油三酯（TG）:2.26mmo

4、1/1（正常参考值0.41.71mmo1/1）;总胆固醇（TC）:3.40mmo1/1（正常参考值3.05.6mmo1/1）;低密度脂蛋白胆固醇（1D1-C）:2.02mmo1/1（正常参考值03.33mmo1/1）;血钾（K+）:4.11mmo1/1（正常参考值3.55.3mmo1/1）;葡糖糖（G1u）:6.2mmo11（正常参考值3.96.1mmo1/1）;血红蛋白（Hb）:136g1（正常参考值110-160g/1）;血小板（PIt）:1931091（正常参考值（1030）1091）o【初步诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病。急性下壁心肌梗死。心功能Ki11ipI级。【治疗经过】患者入院后

5、立即给予阿司匹林300mgx替格瑞洛18Omg负荷量嚼服。给予普通肝素5000IU静脉推注。向患者家属交代病情建议行急诊PCI治疗，约Ih家属同意行急诊手术。于20:45抵达我院导管室行急诊冠状动脉造影提示左冠未见明显狭窄，右冠状动脉近段完全闭塞。遂对右冠状动脉行介入治疗，20:55导丝通过闭塞病变至右冠状动脉远端，2.5mm15mm球囊12mm-16atm扩张后，远段血管显影，血流TIMI血流2级，给予替罗非班Iom1冠脉内注入，再次送入3.5mm12mm非顺应性球囊14atm扩张，术中造影可见局部血栓负荷重，予重组人尿激酶原20mg冠脉内注入，约3min后复查造影示残余狭窄50%,TIMI

6、血流3级，未行支架植入（图2）o图2冠脉造影和介入治疗过程术后继续予以替罗非班5m1h持续泵入36h低分子肝素钠5000IUQ12h皮下注射抗凝（用药7d）;口服阿司匹林IoOmgqd、替格瑞洛90mgbid抗血小板聚集、阿托伐他汀20mgqn调脂稳定斑块、硝酸异山酯片5mgtid扩冠改善心肌供血等治疗。术后第10d再次复查冠脉造影结果示前降支和回旋支未见明显狭窄病变，右冠状动脉近中段狭窄约30%,未见血栓影（图3）。图3复查冠脉造影（2017年12月11日）患者出院后继续规律口服阿司匹林100mgqd、替格瑞洛90mgbid、阿托伐他汀20mgqno于术后2个月再次来我院复查冠脉造影结果示前

7、降支和回旋支未见明显狭窄病变，右冠状动脉中段狭窄约30%（图4)o图4复查冠脉造影（2019年1月23日）【最后诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病。急性下壁心肌梗死。心功能Ki11ip工级。【病例讨论和经验总结】急性STEMI（STEMI）的治疗原则是早期尽快开通梗死血管，实现心肌有效灌注，缩小梗死面积，从而减少心力衰竭和心源性休克等严重并发症的发生。STEMI的再灌注治疗是机会性极强的窗口治疗，一次性治疗,是时间有决定性意义的抢救性治疗。高血栓负荷的STEMI行直接PCI时易发生慢血流或无复流。目前针对高负荷冠脉内血栓的治疗措施包括：强化抗血小板治疗（冠脉内应用血小板糖蛋白b/Ia受体拮抗剂），

8、血栓抽吸，延迟支架等。冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识（2017）指出，对于血栓负荷较重，TIMI血流01级、血管直径或供血范围较大的患者，应用血栓抽吸可能获益Uo除了血栓抽吸外，冠脉内溶栓具有多重优势，近年来越来越被大家所关注2:在溶栓效果上,溶栓剂能在血栓远端形成较稳定的高浓度状态,溶栓效果更好；在安全性上，溶栓剂用量小，较安全3,4o我国2019年急性STEMI溶栓治疗的合理用药指南（第2版脂出5,与直接PCI仅开通心外膜传导性大血管不同，溶栓治疗能够对大、中、小、微血管全面溶栓，使阻塞血管的血栓总体积消失或减少，并减少前向微循环血栓总体积，整体改善冠状动脉及微循环系统灌注，从而使包括远

9、端微循环在内的功能血管开通，即实现无渣灌注，无复流发生率明显降低。因而，对于高血栓负荷的STEM1患者，冠脉内溶栓配合PCI能够实现无渣灌注。本例患者急诊冠脉造影提示右冠局部血栓负荷重，导丝和球囊通过后右冠远端显影，血栓抽吸无法抽出明确的团块血栓，球囊扩张后无法恢复满意前向血流，结合患者年龄等因素评估为出血低危，先后冠脉内给予替罗非班后血流改善不明显，进而再予新一代特异性溶栓药物重组人尿激酶原20mg冠脉内注入局部溶栓治疗，实现血管再通,TIMI血流3级。术后两次复查造影提示右冠无明显残余狭窄，由于经济因素未行腔内影像学检查明确心梗原因是本病例的遗憾。该患者的造影结果显示，左冠状动脉未见明显狭

10、窄，RCA第一转折处齐头闭塞，这是高血栓负荷的典型间接征象。术者在术中也注意到了局部血栓负荷重，并未盲目的选择支架置入，而是选择了新型溶栓剂重组人尿激酶原冠脉腔内注入，达到了血栓负荷的减轻,从而达到了TIMI3级的再灌注目标,这时结合即可造影显示残余狭窄不足50%,而及时终止手术，术后IOd复直造影显示RCA第一转折后轻度狭窄，未见血栓影，并给以强化药物治疗。整个治疗过程思路清晰，决策正确，也提示我们急诊介入治疗并非均需要置入支架，达到T1M13级血流是关键目标。对于是否置入支架，应综合分析严判，达到个体化，精准化治疗。通过该案例，我们要引起关注，一是年轻患者STEM1发病机制为应激状态下发生

11、斑块脱落继而血栓形成所致的，多轻中度狭窄，术者要给患者留下不置入支架的机会。二是新型溶栓剂重组人尿激酶原冠状动脉腔内应用高血栓负荷的减轻是有疗效的。这一点是有循证医学证据和指南支持的急性STEMI溶栓治疗的合理用药指南（2019年第2版）STEMI患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识。三是结合本人临床工作实际经验，建议术者发现存在高血栓负荷间接影像学证据时，上游提前应用新型溶栓剂重组人尿激酶原，这对于给患者提供一个不置入支架的机会，和预防慢血流无复流的发生均至关重要。并获得额外的临床获益。参考文献：略英文缩略词英文全称中文FMCFirstmedica1contact首次医雇触1AD1eft

12、anteriordescending冠状动脉左前降支1CX1eftcircumf1ex冠状动脉左回旋支RCARightcoronaryartery右冠状动脉BARCB1eedingacademicresearchconsortium出血学术研究会PCIPercutaneouscoronaryintervention经皮冠状动脉介入治疗STEMIST-segmente1evationmyocardia1infarction急性ST段抬高型心肌梗死TIMIThrombo1ysisinmyocardia1infarction心肌梗死溶栓治疗ADPAdenosinediphosphate二磷酸族音IV

13、USIntravascu1aru1trasound血管内超声OCTOptica1coherencetomography光学相干断层扫描技术AMIAcutemyocardia1infarction急性心肌梗死CCUCardiacCareUnit心脏重建护室IABPIntra-aorticba11oonCounterpu1sation主动脉搦囊反搏ECMOExtracorporea1membraneoxygenation体外膜肺氧合CABGCoronaryarterybypassgrafting冠状动脉旁路移植术ACSAcutecoronarysyndrome急性冠脉综合征IRAInfarct-r

14、e1atedartery梗死相关动脉CTComputedtomography计算机断层扫描MRAMagneticresonanceangiography核磁共振血管成像AISAcuteischemicstroke急性缺血性卒中CCIAcutecardio-cerebra1infarction急性心胸便死PTCAPercutaneoustrans1umina1coronaryangiop1asty经皮冠状动脉腔内成形术ARNIAngiotensinreceptor/nepriIysininhibitor血管紧张素受体脑啡肽衡抑制剂CPRCardiacpu1monaryresuscitation心

15、肺朗VTVentricu1artachycardia室性心弛速VFVentricu1arfibri11ation心室痴ICDImp1antab1ecardioverter-defibri11ator植入型心律转复除颤器DICDisseminatedintravascu1arcoagu1ation弥散性血管内凝血英文缩略词英文全称中文BMIBodymassindex身体质量旨数MACEMajoradversecardiovascu1arevents主要心血管不良事件1STIntrastentthrombosis支架内血栓DESDrug-e1utingstents药物洗脱支架BMSBare-menta1stent裸金属支架SSTSuspectedstentthrombosis可疑支架内血栓CSTConfirmedstentthrombosis确诊的反内血栓CAGCoronaryangiography冠状动脉血管造影