医疗保障基金监督工作情况报告范文.docx

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1、医疗保障基金监督工作情况报告范文主任、副主任、各位委员：受县人民政府委托，现将近年来我县医疗保障基金监督工作情况报告如下，请予审议。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。自我局成立以来，医保基金监督工作在县政府的正确领导下，锐意改革和创新，基金监管工作进展显著。（一）监管氛围进一步浓厚。一是开展法规解读。以每年*月基金集中宣传月为抓手，通过开通微信公众号、线上视频网页宣讲、组织开展现场宣讲、发放宣传海报等形式，多方式营造了浓厚的宣传氛围，定点医药机构及参保对象自觉守法意识得到增强。二是

2、定期业务培训。每年举办医保政策法规培训班，覆盖全县定点医疗机构主要负责人及业务经办人员，通过解读相关法律法规、剖析典型案例等方式，进一步增强医药从业者安全规范意识。三是加强新闻宣传。充分利用新政策落地、日常监督检查和专项整治，开设“曝光台”、“医保基金监管举报热线”、“医保政策电台专栏”等，宣传医保监管工作动态，反馈举报投诉的处理情况，通报查处的违法案件，介绍与参保群众密切相关的医保政策，正确引导舆论，得到了社会广泛认可。（二）监管机制进一步完善。一是建立全方位监管机制。截至*年*月底，我县共有参保群众*万人，其中职工*万人，医保基金全年预算收入为*亿元，其中职工医保预算收入*亿元，城乡居民医

3、保预算收入*亿元。为管好用好群众的“救命钱”，我县每季度、每年开展基金运行分析，对医保基金收支情况、统筹发生医疗费用、同期医疗费总支出和人均支出等多个方面进行数据研判，在调查研究定点医疗机构运行情况的基础上，制定医保基金日常监管内容及要点,确保监管行为有的放矢，精准有效。二是建立全覆盖监管机制。当前我县共有定点医药机构*家，其中医院*家，村卫生室*家，诊所*家，零售药店*家。为进一步提升基金监管实效，我县连续三年实现了定点医药机构检查全覆盖，实现了“对定点医疗机构医保基金使用情况行政检查、对医保经办机构基金使用情况及对用人单位购买医疗保险行政检查”三大监管事项全覆盖，实现了被检机构问题整改“回

4、头看”全覆盖，夯实了我县医保基金监管基础。三是建立全过程监管机制。结合我县实际出台了县基金监管规则县医疗保障基金内部控制制度县医疗保障基金安全监督管理约谈制度县医保基金监管行政执法工作制度等，防范和化解基金监管在决策、执行、监督、反馈等各个环节的隐患和风险。（三）监管力度进一步加大。一是管办之间再平衡。探索剥离医保基金监管“管办一体”模式，理清医保行政部门和医保经办部门职能职责，建立“协议管理+行政执法”分层监管。要求医保服务中心加强对问题线索的筛选并及时向上反馈，特别是涉嫌严重违法违规的问题线索，通过研判确定案件办理要点，强化职责配合，在处理处罚阶段区分并落实各自责任。*年该模式运行后，仅一

5、年追回医保基金*万元，接近*年追回基金的*倍。二是强化协议管理。注重走进医疗机构，把调研、沟通和协商放在协议签订之前，建立了公开平等的协商谈判机制和沟通反馈渠道。*年为保证门诊共济政策落地落实,针对该政策运行中存在的处方管理、实名制就医、药品进销存管理及药品价格管理等问题专题研究，在省、市两定机构协议文本的基础上,制定了门诊统筹定点补充协议，倒逼医疗机构加强自我约束和管理。三是部门协同开展联合监管。连续三年联合县卫健局、县市场监管局开展了不合理诊疗行为和定点零售药店（诊所）规范化管理专项治理,重点抽查定点医疗机构*余家，查实整改了*余条问题，充分发挥了联合监管、信息共享和联合督办整改等全方位联

6、动。（四）监管方式进一步多样。一是优化支付方式。按照“总额控制,预算管理，月预结算，年度清算的方式与医疗机构进行D1P结算，引导医疗机构主动建立健全病案、质控、医保等科室设置，完善了医疗服务、病案质控、成本控制等管理制度，将医保基金使用管理从“结果监督，到“全过程监管，进一步提升医保基金使用效能。二是数字化赋能线索提取。充分发挥智能审核系统数据集合优势，从疑似问题检测输送，到接收信息、分析落地，最终实现信息回馈，在医保行为发生时实时监控、动态纠正。同时通过校验医保端结算数据，对每季度门诊住院结算信息进行筛选分析，确定初步问题线索，再根据疑点线索开展有针对性的现场检查。*年以来，通过该方式指导开

7、展日常及专项监督检查，共下发检查通报*期，约谈*家，暂停医保服务协议*家，解除服务协议*家，追缴违规基金*万元，履行协议扣款*万元，质保金扣款*万元，累计追回资金*万元。三是引入第三方开展监管。建立医保基金监管专家库，共同参与慢门评审、业务培训及日常监督检查等工作。聘请医保基金监管社会监督员，加强医疗保障基金使用和管理的社会监督，全面推动形成“医保统筹、部门参与、社会联动基金监管工作格局。利用太平洋保险公司数据处理优势，对*年*月以来骨科高值耗材、血液透析以及不合理诊疗、不合理收费等问题为重点稽核内容，精准定位违法违规行为，共查实问题线索*条，涉及违规基金*万元。四是推动信用等级分类监管。出台

8、县基本医疗保险定点诊所和药店信用等级评定管理暂行办法，确定信用好的AAA级定点机构*家、信用较好的AA级定点机构*家、信用一般的A级机构*家。同时分类实行差别化监管措施，对AA级降低日常监督检查频次，对*家AAA级定点医药机构优先开通慢门定点,其中*家AAA级定点零售药店开通了“双通道”管理药品销售，在提升定点医药机构自主监管的基础上，进一步促进了行业自律发展。（一）执法力量不足。我局持证执法人员仅有*人，要监管每年数亿元的医保基金收支，监管力量薄弱。加之大多持证人员都在从事待遇保障经办工作，专职行政执法人员仅*人，在行政执法工作中能投入的时间和精力相对有限。另外医保行政执法涉及医药、医保政策

9、、法律、财会、信息化等多个专业，我局行政执法人员专业技术水平也存在不足。（二）监管手段有限。面对海量的医保结算数据，主要通过“比数据、查病房、翻病历、问病人的方式，对已经发生的医疗费用开展稽核，事前、事中监管的手段相对有限，时常面临亡羊补牢的境况，与监督管理的初衷背道而驰。（三）基金监管处罚力度偏弱。医疗保障基金使用监督管理条例开始实施仅两年时间，在此之前，医保基金监管仅靠行业自律和协议管理两种方式。对两定机构进行监管时，大多采用通报批评、约谈、拒付或者追回违规费用、暂停医保服务协议等处理，对公众、医院约束力较差。条例实施后，各地都处于摸索阶段，没有契合我县实际的基金监管经验可供借鉴，执法办案

10、存在缺位。（一）加强人才队伍建设。加强人才引进和业务培训，提高医保监管队伍能干事、会干事和依法行政的本领。积极争取，畅通医保经办人员职称晋升渠道，吸引激励专业化的医保管理人才，充实队伍力量。建设结构合理、专业互补的的医疗监管队伍。（二）强化事前事中监管。充分发挥医保支付方式改革对区域医疗资源配置的引导作用，压实医疗机构主体责任，推动信息化建设，充分发挥智能监管的优势和作用，强化事前提醒和预警。倒逼医疗机构改变以往的按项目为主的过度医疗行为，向成本管控的以临床路径指导的规范医疗行为转变，提高医保基金使用质效。（三）逐步推进行政执法。以医疗保障基金使用监督管理条例、医疗保障行政处罚程序暂行规定和规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法为执法依据，制定切合我县实际的医疗保障行政执法工作制度。同时通过内部自学和外出请教学相结合的方式，深入学习贯彻医保基金监管的法律法规及政策文件，重点对基金监管工作规划、行政执法检查实施、违法违规案件移送和依法执业操守等多个方面进行解读，进一步提升执法人员法治意识，有序推进严格规范公正文明执法。