医院儿科常规.docx

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1、医院儿科常规第一节一般常规一般常规工作有以下几项:1 .入院一般工作常规同内科。2 .患儿入院暂留熟悉患儿病情的家属,以便医师询问病史。3 .向患儿及陪伴介绍病室环境及陪伴制度,并耐心解释,以消除患儿恐惧。陪员患有感染性疾病时,应免于陪伴。无陪员者,应向家属了解患儿的生活特点和饮食习惯。4 .住院患儿应根据病情安排适当床位,以防交叉感染。发热待查患儿,入院头三日应适当隔离观察,待排除传染病后解除隔离。5 .一般诊疗操作,除因病情必须在床旁外,一律在治疗室内施行。治疗室应每日消毒一次。6 .观察病儿饮食情况,及时调整食谱。鼓励母乳喂养,人工喂养者严格按照浓度比例配制,严格消毒,保证质量。第二节病

2、案记录(一)病史病史询问详见病案记录篇,但须注意下列儿科特殊要求。1 .个人史(1)胎儿及围产期情况:胎次、产次、足月否;生产情况;出生年、月、日及出生时体重,有无窒息、发组、瘫痪、畸形,哭声响亮或微弱。出生后有无出血、皮疹、吸吮力如何。母亲妊娠健康情况,有无感染史、用药、外伤史。新生儿或有相关疾病者应着重询问。(2)喂养史:人乳或人工喂养(乳类或乳方内容),是否定时喂哺,有无溢奶或呕吐,并详询其性质及时间,增加辅食情况。何时断奶,现在饮食情况,有无偏食、挑食。2岁以内患儿应着重询问。(3)发育史:何时头能竖立、会笑、独坐、站立、行走;出牙时间;何时会叫爸爸妈妈及说单句;家庭及学校生活能否适应

3、;学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应分别着重询问有关情况。(4)生活习惯:起卧时间、活动、睡眠及大小便情况。2 .过去史(1)传染病史:是否患过或接触过下列急慢性传染病:麻疹、百日咳、猩红热、水痘、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、病毒性肝炎及结核等,记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠道寄生虫病史及驱虫治疗效果。(2)过敏史:药物(青霉素、磺胺药等)、食物(乳类、鱼虾、蛋等)或其他过敏史及其主要表现。(3)预防接种史:百日咳、白喉、破伤风、伤寒、副伤寒、乙型脑炎、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、卡介苗等预防接种年月及其反应;结核菌素试验实施年月及其结果。如受过血清治疗,应叙述其时

4、日、种类、及注射后反应。3 .家族史(1)父母年龄、职业、及健康情况:是否近亲婚配,母亲生育次数,有无流产、早产、多胎或分娩过新生儿溶血症婴儿等。(2)兄弟姐妹情况兄弟姐妹各几人,按顺序注明各人年龄及健康情况;如死亡,应叙述死因。对家庭成员均须询问有无肝炎、结核、变态反应性疾病或其他遗传性疾病史。(3)家庭环境:家庭经济情况,住房面积及卫生情况,人口是否拥挤,患儿由何人照管。(二)体格检查详见医护记录篇体格检查项。检查时应设法取得患儿合作,检查顺序应灵活掌握,原则是先查易受哭闹影响的部位(如胸腹部),后查对小儿刺激较大的部位(如咽喉部),其他非急需的检查及操作,可待患儿稍熟悉后进行。检查中须着

5、重下列各点:1 .一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压,必要时测量身长、头围、臂围、坐高等。2 .一般情况包括发育、营养、体位、表情、意识状态、对周围环境的反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。3 .头部毛发色泽,有无脱发、头虱,头颅有无畸形,颅骨有无软化,囱门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起,有无搏动,有无皮脂溢出。口腔及咽部检查,应注意舌象,粘膜颜色,有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况,牙齿数目,有无龈齿,齿龈和扁桃体情况。4 .胸部胸廓大小,有无畸形、肋骨串珠、郝里逊沟、肋间隙增宽或变窄、膨隆或凹陷,有无三凹征、心前区膨隆。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤

6、及语音传导;婴儿正常呼吸音是否响亮,类似成人的支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围,心音节律及杂音。5 .腹部观察有无蠕动波及肠型,脐部有无分泌物或脐疝。触诊有无包块,肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法应轻巧,宜争取在患儿不啼哭时进行。正常3岁以内婴幼儿肝脏下缘,常可于锁骨中线右肋缘下12cm处触及,1岁以下正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。6 .神经系统检查详见神经科常规。7 .其他疑为遗传、先天或后天疾病影响智力时,应作智能测定、皮纹检查和家系分析。第三节一般护理常规一、儿科一般护理常规1 .测量体温、脉搏、呼吸每日4次(新入院者连测3d),3岁以下免测脉搏、呼吸。但病危、病重、发

7、热及心血管系统疾病患儿应每4h测体温、脉搏及呼吸一次。测体温一般用肛表或腋表,慎用口表。长期住院而病情稳定的无发热患儿,查体温可2/d。体温正常范围不超过37.8(肛表)。2 .饮食按医嘱执行。注意饮食卫生,食前便后洗手。应鼓励患儿进食,并随时注意饮食情况。如有恶心、呕吐、厌食等,应报告医师。家属送来的食物须经检查符合病情和卫生要求方准给予。3 .病室内应安静、清洁、整齐,温度适宜,定时通风,保持空气新鲜,床头避免阵风。呼吸系统疾病流行季节,应每日进行空气消毒。4 .测量体重、修剪指甲每周一次。夏季沐浴1d,冬季每周沐浴1次,必要时增加。不能沐浴者,应予擦浴及定期换衣裤。经常保持被褥、衣裤、尿

8、布等清洁干燥。每日登记大便次数,用尿布者,每日洗臀部至少2次,皮肤皱折及出汗处,可扑粉或擦油。5 .随时观察病情,危重患儿每隔15-30min巡视一次,一般患儿2h一次,如病情有特殊变化,及时报告医师。6.切实执行小儿生活制度,应予卧床休息。恢复期患儿经医师许可,可适当下床活动,如散步、学习或参加文娱活动等。注意保证充足的睡眠,每日中午及21:00后,应引导患儿入睡。加强心理护理。7,下列情况无医嘱,可按病情进行处理:(1)高热、使用磺胺类药物或肾毒性抗生素者,应多喂水,保证入量以便利尿。一般1岁以内每天120150n)1/kg;13岁每日100120m1/kg;3岁以上每日IOOmIkg左右

9、。(2)体温在39以上者,用冰袋冷敷头部或温水拭浴。(3)有畏寒、手足发冷及体温过低者,应用热水袋保暖(注意避免烫伤)。(4)唇鼻干裂者,可用油剂涂擦。(5)惊厥、发绡或呼吸困难者,及时吸氧。呼吸微弱或呼吸停止时,应立即进行口对口人工呼吸,注射必要的呼吸兴奋剂,并报告医师。(6)喉部有分泌物阻塞者立即吸痰。(7)随时注意更换体位,防止并发症及褥疮,保持臀部干燥,防止红臀。(8)2d以上未排便者,可酌情给予肥皂条或甘油栓剂纳肛催便。二、新生儿疾病护理常规1 .专室护理,按病种隔离,室温应维持在22C左右,相对湿度55%60%左右,并需保持空气新鲜。2 .体温不升或体重不足者,应设法保暖或放入新生

10、儿暖箱,保持温度恒定,并集中操作,防止经常开箱,影响保暖。体温过高,可给适当物理降温。3,严格执行消毒隔离制度。工作人员进入新生儿病室应戴帽子、口罩,穿隔离衣,着隔离鞋。检查患儿及进行治疗护理时,必须先用消毒液或流水洗手后方可进行。重症监护期间,严禁探视。母亲患传染病时,应暂停直接喂奶,可吸出母乳经消毒后喂给,工作人员如有皮肤病或其他传染病时,不应接触患儿。如有感冒,禁止入新生儿病室内。4 .入院头3d,测量体温4/d;体温平稳34d后改为2d,;暖箱中患儿测体温每4h一次。5 .按医嘱进行母乳或人工喂养,不能吸吮者用滴管或鼻饲。患儿应抱起喂奶。喂奶前换尿布,喂时防止呛咳,喂毕轻拍背部排气,并

11、使侧卧。喂药时亦应抬高头部,顺口角缓慢喂入,防止呛咳。6 .加强皮肤护理,每日沐浴一次,保持皮肤皱折处清洁,干燥,重危者可擦浴,每次大便后清洗臀部,并涂以10%揉酸软膏或消毒油剂。勤换尿布,防止臀红,臀红时用远红外线灯或白炽灯每日照射局部;每34h为患儿更换体位一次。7 .加强脐带护理,脐带未脱时,应保持干燥,防止感染,若有感染发生及时处理。8 .保持呼吸道通畅,及时清除口鼻分泌物。呼吸困难者给氧。9 .经常巡视(至少30min一次),观察病情,如发现有气急、发绢、高热、呕吐、面色苍白等情况,立即报告医师处理。10 .记录每次出入量及大便次数,性状;母乳喂养者须记录每日哺喂次数及每次吸吮时间。

12、记录每日体重(病重者例外)。11 .新生儿病室内应每日紫外线照射消毒,每次30min,照时应注意遮蔽患儿眼部。每月空气熏蒸消毒一次。新生儿的衣服,被褥,尿布等洗涤后应专柜存放。三、未成熟儿疾病护理常规1 .未成熟儿室温应保持在2426,相对湿度保持60%65%。体温不升者,放入暖箱或设法保温。暖箱温度应依未成熟儿的体重和体温情况,随时调整。2 .严格隔离,防止感染,同新生儿疾病护理常规。3 .测体温、脉搏、呼吸每4h一次。酌情测量体重。4 .护理、喂奶、治疗及检查各项工作,须事先充分准备,以便集中进行。动作宜轻柔,并注意速度。5 .提倡母乳喂养,体重1500g以上有吸吮能力的未成熟儿,应尽量使

13、其直接吸吮母乳。有吞咽能力而无吸吮能力者,可用滴管喂哺母乳,滴管前端应加小橡胶管。无吞咽能力时,可用鼻饲法。喂哺注意点,同新生儿疾病护理常规。6 .其他同新生儿疾病护理常规。J困常见疾病护理常规一、一般护理常规1、依据病儿的年龄、病情及诊断合理安排病室,重症病儿安置在监护室或抢救室。2、入院后根据病情做常规处理,如测体重、体温,3岁以上病儿测脉搏、呼吸,必要时测血压,并做入院介绍。3、根据医嘱安排饮食,家属送来的食物经护士许可后才能食用。病儿的食具,每次用毕应清洗消毒备用。4、体温正常者,每日测体温2次。体温低于36或高于37.5。C应每4小时测1次,低于36应给予保温,高于38.5时给予物理

14、降温或药物降温。5、入院24小时内留取大小便标本送检。每日下午统计大便次数并记录在体温单上。3日内无大便或大便次数多者及时通知医师处理。6、根据护理等级严密观察病情变化,严格执行床头交接班制度。7、做好喂养卫生及安全知识宣教。二、安全护理常规1、离开病儿时必须提起床栏,防止坠床。2、给婴幼儿喂奶、喂水、喂饭、喂药时应抱起,将头部抬高,以防呛入气管发生窒息、。喂完后取侧卧位观察片刻,方可离去。3、病儿衣服禁止用钮扣或颈下系带,以防发生意外,给危重、体弱病儿及新生儿、婴幼儿盖被时,勿盖上口鼻,以防窒息。4、给婴幼儿及不合作病儿测体温时,必须予以扶持,以防将体温表折断造成误伤或被吞服。5、接触口鼻、

15、肛门等处之玻璃用物,应加用橡皮套管,以防发生意外。6、玩具应安全,不易损坏,禁止玩弄刀、剪、别针及其他锐利物品,防止发生意外。7、病床不宜靠近电源、暖气、床旁勿放置暖水瓶、热饭等,以免烫伤。8、应用热水袋保温时,水温不得超过50,且勿直接接触皮肤,并严格操作规程及交接班制度,防止烫伤。新生儿置于保温箱时,水箱内应及时加水,经常观察箱内的温度,保持温度、湿度的恒定,以防发生意外。9、病儿不能到窗口、阳台、楼梯逗留,更不能私自外出,保持地面清洁、干燥,以防滑倒摔伤。三、小儿腹泻病护理常规1、按儿科一般护理常规。2、胃肠道感染引起者床旁隔离。3、按医嘱调整饮食,不得随意增加或改换食物。口服补液盐(ORS液)者争取家属密切配合治疗。4、保持臀部清洁干燥,便后用温水清洗并涂油保护,严防臀红。如已发生臀红,可涂10%糅酸软膏。皴裂或糜烂者应用暴露疗法,必要时可涂以消毒的植物油类后再用灯烤,使之干燥。灯烤时须防烫伤。5、食后清洁口腔,如发现鹅口疮,可按医嘱涂制霉菌素甘油、现甲紫、冰硼散或其他药物。6、记录呕吐、大便和小便次数、量和性状,及时留取标本送检。注意补液后第一次排尿时间,并及时报告医师。7、输液时按时完成预定的液量,防止停滴、漏出,切忌滴速不合要求。静脉给钾、钙时,应按要求稀释,滴速不可过快。输液过程应密切观察病情变化,发现有不良反应,及时处理四、小儿

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