医院内镜中心管理制度.docx

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1、内镜室制度2023年内镜中心核心工作制度3医疗质量、医疗安全管理评价指标：16内镜室确保患者措施19内镜室患者跌倒坠床的八个防范措施20内镜中心核心工作制度（一）内镜中心检查预约制度1各种内镜检查必须由经管医生按适应证及禁忌症选择病例，填写申请单送到内镜室，由内镜室办公室护士，根据当时实际情况，预约检查治疗日期，并进行预约登记，办理交费手续2 .办公护士接到申请单后应详细检查填写项目，如填写不详，可退回作补充填写或重新填写。确保申请单质量符合医院标准。3 .申请医生选择病例不当，不符合适应证或病人有禁忌症，办公护士应讲明理由退回申请单，不予预约。4 .常规检查预的时间门诊病人一般不超过一周，住

2、院病人不超过三天，如有特除情况应与内镜科办公室护士联系。5 .急诊或特殊病例，申请医生可直接与内镜室办公护士联系处理。6 .申请单预约后，未按规定日期来检查者,该申请单按作废处理,若还需检查应重新申请。7 .门诊病人应详细填写家庭住址及联系电话，以便有特殊情况及时联系。（二）内镜中心候诊室工作制度1候诊室为各种内镜检查治疗前病员等侯场所，应保持清洁.整齐，安静。8 .候诊病员应服从医务人员的安排，按顺序就座，不得大声喧闹。9 .不得吸烟及到处走动，应爱护公共财物，有问题可随时与工作人员联系。工作人员应注意文明用语，热情接待候诊病员，根据实际情况安排检查治疗次序，原则应遵循：(1)军人老干部优先

3、；(2)重症优先；(3)超过70岁老人优先；按先来后到的顺序安排。10 急诊病人，可由经管医生与内镜室护士联系，不需候诊，可直接进入内镜室检查治疗。11 定期对候诊室进行卫生清洁。候诊人员应发扬文明精神，保持室内卫生清洁，不得随地乱扔杂物，为候诊人员创造良好的候诊环境。(三)内镜中心复苏室工作制度所，故应保持室内整齐清洁安静有序。1复苏室为ERCP检查治疗后复苏.无痛内镜检查治疗术后及年大体弱重症病人休息过渡场12 进入复苏室的所有人员应听从复苏室护士的安排，统一室内陈设，室内物品.床位摆放整齐，固定位置，未经科主任同意，不得任意搬动。13 每天按时进行卫生清扫，保持室内整洁。14 工作人员进

4、入室内，必须穿工作服，着装整齐，不得在室内吸烟。15 医护人员应有高度的工作责任感，文明服务.态度和蔼.热情接待每位病员，耐心周到，为病员服务和解答病员提出的问题。16 进入室内的病员及陪护应服从医护人员的管理，按指定地点休息，服从治疗和护理，爱护公共财物，不得随意走动和进入护理站内翻阅各种记录。17 加强营具,被服.药品的管理，建立帐目，专人保管，定期清点，在复苏室工作结束后应向接班人员详细交班。（四）内镜中心清洗消毒隔离制度1内镜室内要合理分区：应分为清洁区.检查区.清洗消毒区等；不同部位内镜诊疗应分室进行，不同部位内镜的清洗与消毒设备应分开并分室进行。18 使用合格消毒液与消毒器械，并应

5、按规范使用,检测与登记。19 严格遵守内镜及附件的清洗消毒与灭菌原则。对穿破粘膜的内镜附件如活检钳等须灭菌；对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。20 严格按内镜及附件的清洗消毒步骤.方法及要点进行。如当天工作前对要使用的内镜再洗消毒。当日不再继续使用的内镜行终末消毒。每检诊一位病人要按规范（擦拭.水洗.醇洗.清洗.消毒.冲洗.干燥）程序清洗消毒。内镜附件如活检错等在按规范清洗.干燥的基础上行灭菌处理。21 规范清洗.消毒及使用内锁诊疗相关用品：治疗单.检查床单.枕套.口圈.弯盘.活检钳.内镜注水瓶及用水.注射器及注射用水.清洗纱布,吸引瓶与吸引管.清洗槽.酶洗槽.冲洗槽.内镜贮存柜。22 工

6、作人员在操作.消毒内镜时应做好个人防护。（五）内镜中心内镜的清洗与消毒规程每次镜检结束后立即用湿纱布擦去外表污物，并反复送气送水（10秒以上），然后取下内镜送清洗消毒室清洗与消毒。清洗消毒的步骤.方法及要点：1水洗：用槽式流水冲洗.一次性纱布擦洗镜身,操作部；用清洁毛刷清刷各按钮及活检通道与导光软管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反复抽吸。内镜附件用后先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，洗后擦干。2 .酶洗：将水洗后且擦干的内镜与附件放入酶洗槽中一人一浸泡（多酶洗液的配置及浸泡时间见说明书），用注射器抽吸IOOm1酶洗液冲洗送气送水管道；用吸引器吸引酶洗液以酶洗活检与吸引管道。3 .清

7、洗：将酶洗后的内镜用水枪或注射器彻底冲洗各管道及镜身外表以去除残留的多酶洗液及污物，然后用50m1注射器冲干各管道水分，以免稀消毒剂。4 .消毒：一般病人用酸化水浸泡10分钟以上（泡前内镜要擦干水分.各孔道用注射器注满消毒液.非全浸式内镜操作部必须用清水擦拭后再用75%乙醇消毒）即可；结核杆菌等特殊感染病人使用后的内镜要浸泡45分钟以上。当日不再使用的内镜应延长消毒时间至30分钟。附件的消毒：活检钳等要一用一灭菌（压力蒸汽灭菌或酸化水浸泡10小时以上）：弯盘.敷料缸等用压力蒸汽灭菌；非一次性口圈.注水瓶.连接管可用高水平无腐蚀化学消毒剂消毒，消毒后无菌水冲洗干燥备用；注水瓶用水为无菌水，每天更

8、换。灭菌后的物品按无菌物品储存。5 .冲洗与干燥：内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员更换手套，用注射器向各管道注入空气以去除消毒液；然后将内镜放于冲洗槽,反复用流水冲洗与抽吸；再用纱布擦干内镜外表，抽干名管道水分，取下清洗时用的各种专用管道及按扭，换上诊疗用的各种按扭及附件即可用于下一病人。6 .储存：每日诊疗结束后行终末消毒（酸化水浸泡30分钟），最后用75%的酒精对内镜各管道进行冲洗.干燥，存贮专用洁净柜内（悬挂.稳当）；镜柜每周消毒一次。7 .其它:吸引瓶及吸引管清洗后,用500m11含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽,酶洗槽充分刷洗后，用500m11含氯消毒剂擦拭。每

9、日工作前，必须对当日使用的内镜再次消毒（酸化水浸泡20分钟以上）。方可用于病入检查。（A）内镜中心内镜消毒灭菌效果监测及登记制度1内室要做好内清洗消毒的樊记工作，登记内容包括病人姓名.使用内镜型号.清洗时间.消毒时间.清洗人等事项。8 .消毒剂尝试必须每天定时临测并做好记录。保证消毒效果。9 .消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好记录。消毒后的内镜合格标准为细菌总数（20CfU/件，不能检出致病菌：灭菌后的内镜合格标准为无菌）。10 监测方法：（1）采样方法：监洲采样都位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取IOnI含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15m1无菌试管从活检出口收集，

10、及时送检，2小时内检测。（2）菌落计数：方法略。（九）内镜中心洗消室工作管理制度1 .洗消室为内镜科所有用后内镜及附件清洗消毒的场所，故应有专人管理。2 .工作人员入室内应衣帽整齐，服从洗消室工作人员的管理。3 .严格区分无菌区与污染区，清洁物品和污染物品。4 .清洁消毒后的内镜和附件应按规定地点固定放置，不得和无清洁消毒物品混放。5 .进入洗消室的物品，带入人员和洗消人员应共同清点登记后，有洗消室工作人员按品种分类到指定地点进行清洗消毒处理。如肠镜绝对不允许和胃镜在同一位置清洗.消毒。HAA阳性镜和阴性镜应分槽清洗.消毒。6 .所有内镜遵循二清洗一消毒一冲洗的原则，即清洗.消毒再冲洗，然后用

11、注射用水冲洗后才能出室。所有附件应遵循二清洗二消毒的原则，即清洗化学试剂浸泡消毒再清洗吸干，入包装袋再进行环氧乙烷气体消毒后，才能出室应用。7 .洗消室工作人员要有高度的工作责任感，对所有物品都要进行认真的清洗消毒并检修。所有出室物品都确保可用状态，为保证各种内镜检查治疗的顺利进行而做好后勤供应保障工作。8 .所有消毒物品定期进行检测，气体消毒附件应做枯草杆菌培养，确保附件无菌，以防交叉感染，对检测结果应进行登记。9 .所有出室附件应进行登记。(+)内镜中心ERCP治疗室工作管理制度1本室为ERCP检查治疗场所，闲杂人员不得任意游走出入.家属不得入内。2 .进入ERCP室参观学习，进修人员需经

12、医教部批准.科主任同意后进入，应服从巡回护士的管理，不得任意游走出入。3 .凡进入ERCP治疗室的工作人员必须按规定着装，做好防护措施。4 .室内应保持肃静和整洁，不随意乱扔杂物，各物品按规定地点放置，不大声说笑，禁止吸烟。5 .统一室内物品，各种仪器应有专人管理，室内贵重仪器物品未经科主任同意，不得任意搬动。建立仪器物品使用登记,并定期进行清点，及时补充。6 .参加ERCP检查治疗的医护人员，应保持思想高度集中，发扬团结协作精神，严格执行各项操作常规，共同圆满完成此项工作。7 .进修人员应服从带教教员安排次序进行操作，不得自行其事。带教教员应热情耐心解答进修人员所提出的问题。8 .认真做好E

13、RCP检查治疗室内卫生整顿和空气消毒，每周应彻底清扫一次，每月作细菌培养一次，并做好登记发现问题及时查找原因，并提出改进措施。9 .完成当日工作后，工作人员应对各部位进行检查，如各种机器应处于关闭状态，门窗.附件柜应上锁，关灯等，做好安全防范工作后离开。（十一）内中心内镜诊疗室工作管理制度1本室为胃镜.结肠镜.支气管镜.超声内镜检查治疗室，闲杂人员勿入内。凡进入的实习.进修.参观人员应服从本院工作人员的安排，应保持安静，不允许乱扔杂物，禁止吸烟。10 工作人员入室应衣帽整洁.端正，操作时应戴手套。11 室内应保持整齐.清洁，每日上班下班常规拖地两次，脏乱时应随时整理，各种物肠应放置有序，各柜内

14、物品每用应定期进行整理，每日定期紫外线空气消毒30分钟，消毒后进行时间登记。12 室内仪器设备应专人管理，建立仪器物品登记本，及时对各种仪器设备进行维修整理补充，保持室内物品整齐有序。13 工作人员热情接待每位病员，注意文明用语，检查前应做解释工作，解除患者紧张情绪。14 进行操作时须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程,对疑难问题须请上级医生共同确保检查治疗顺利进行，检查后应详细交待术后注意事项。进行检查，以便做出正确诊断及相应处理。15 用过的物品器材及时送洗消室，进行清洗消毒处理。16 每月底作空气培养一次，以便监测登记。17 每日工作结束，须对各部位进行安全检查（如水.电.机器,各柜上

15、锁等），确保无误后方可离去。18 .附件柜内已消毒附件每三个月检查一次有无超过消毒期限者，发现后及时取出再消毒。（十二）内镜中心仪器设备维护保养制度1内镜中心计算机网络为储存内镜资料专用，不得使用其他应用软件，以防病毒感染，保障网络安全。2 .内镜中心须有专人管理网络，上岗前须经培训。3 .内镜资料入库前，须保证其各项信息的准确性。4 .当资料录入错误时，应及时报告，请专人修改。5 .所有仪器必须造册登记，使用后认真保养，未使用仪器每星期必须检查保养一次。6 .仪器使用必须按操作规程，如有违反，中心主任有权随时终止使用。7 .各种仪器出入.维修及报废必须做好登记，内容包括日期.型号.维修原因及签名等，以保证检查.治疗顺利进行。8 .中心所有仪器.物品未经允许进修医师一律不准动用。9 .进修医师所带仪器.器材，进出都必须由中心护士长或护士验收清点。10 .仪器损坏后，必须及时向科主任汇报，不得隐瞒，否则按相应政策给予严肃处理。（十三）内镜中心感染管理制度1 .设准备区.诊查区.洗涤区.消毒区。2 .保持室内清洁，每天操作时打开空气消毒机，每月清洗空气消毒机滤网一次，每月空气进行生物学监测一次。3 .内镜室的工作人员须经过预防医院感染相关知识的培训I,包括内窥镜的清洁.消毒.灭菌.4 .各种内镜检查完毕按常规清洗.醇洗.