医院病案书写.docx

《医院病案书写.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院病案书写.docx（18页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、医院病案书写病案系所有医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、诊断分析及诊疗计划、病程记录、转科记录等。一、病案书写的一般要求及注意点1 .新入院患者的入院记录，由住院医师系统地书写。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。2 .入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析，加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠、简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；但对阳性发现尽量详尽，有鉴别诊断的阴性材料亦应列入。各种症状和体征，应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。患者提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号，对与本病有关的疾病，应注明症状及治疗经过。所述各类事实，尽可

2、能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。3 .属于他院转入或再次入院患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入记录。由本科另一病区或病室转入者，只需要病程记录中作必要的记载与补充即可。4 .入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，至迟须在患者入院后24h内完成。如因患者病重未能详查，而在24h内不能完成入院病历时，则详细的病程记录务必及时完成，入院病历可待情况许可时补充。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。5 .疾病诊断和手术名称及编号暂按疾病和手术名称分类书写，便于统计和分析。有条件的单位，则应逐步采用国际疾病分类书写。所用译名暂以英汉医学词汇为准，

3、个别名词尚无妥善译名者，可附拉丁文或原文。6 .任何记录均应注明年、月、日，必要时应记明时间。如1997年7月6日下午9时，可写作199776,21:00。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名。实习医师所写各项病案记录,应留住院医师以红墨水笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48h内完成。7 .每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、人院病历及病程记录分别编排页码。8 .各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通顺易懂。各种记录除另有规定者外，一律用蓝黑墨水书写，要求字体端正清楚，不可有草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。条件许可者，可用电脑打字书写或记录。禁用铅

4、笔作图或书写。二、入院病历【一般项目】姓名、性别、年龄、婚否、籍贯（须写明省、市或县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工种、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者口述，免记此项；如系旁人代述，应说明可靠程度）。【主诉】促使患者入院的主要病状及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。【现病史】1 .将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要

5、症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。2 .在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。3 .按系统询问伴随的症状，以免遗漏。4 .过去检查及治疗情况。5 .对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。6 .与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。【过去史】1 .一般健康状况强壮或虚弱。2 .急性传染病史按时间先后顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确

6、未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。3 .曾否预防接种，其种类及最近一次接种的日期。4 .按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。【个人史】1 .出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸虫病疫水接触史。2 .生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。3 .过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。4 .月经史自月经初潮至现在情

7、况，每次经期相隔日数，每次持续日数，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：初潮年龄,每次行经日数经期相隔日数，闭经年龄并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。5 .婚姻状况及生产史，何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。6 .对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询及有无不洁性交史。【家族史】1 .父、母、兄、弟、姐、妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。2 .遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询明家族中有无相似患者。注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊,则可从简。【体格检查】体格检查应注

8、意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，手法要轻巧、正确，态度和蔼可亲，切忌动作粗暴。检查应全面系统、循序进行（儿科检查顺序按儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。1 .一般状况体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。2 .皮肤色泽（正常、潮红，发绡、黄染、苍白），弹性，有无水肿

9、、出汗、紫瘢、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕，创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。3 .淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘦管或瘢痕。4 .头部(1)头颅：大小，形状，毛发分布，有无拜、癣、外伤、瘢痕、肿块。(2)眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应，视力(粗测)，必要时眼底检查。(3)耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力。(4)鼻：有无畸形，阻塞，分泌物，鼻中隔异常，嗅觉障碍，鼻窦压痛。(5)口腔

10、：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无踽病、动摇、缺损、镶补等及其位置。牙眼有无溢血、溢脓，萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，腭垂(悬雍垂)是否居中，吞咽正常否。5 .颈部是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。6 .胸部胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压

11、痛、凹陷等异常。乳房情况(大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等)。(1)肺脏视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干啰音与湿啰音。注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。（2）心脏视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位、时间和强度。叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨

12、中线的厘米（cm）数记载，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质、强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。7 .腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局限性隆起，脐部情况。触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。肝：可否触及，如可触及，应记录

13、肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。胆囊：可否触及，大小，有无压痛。脾：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米（Cm）数（垂直径AB及最大斜径AC）,平卧及侧卧时脾移动度。肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。叩诊：肝、脾浊音界上界以肋间计，全长以厘米(Cm)计,肝脾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。听诊：肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。8 .外阴及肛门(1)外生殖器：发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度

14、，有无压痛。附睾有无结节及肿痛。精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。(2)肛门：有无痔、肛裂、肛疹、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。9,脊柱及四肢脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；槎动脉搏动及血管硬度。10.神经系统四肢运动及感觉、膝反射、跟键反射、二头肌键

15、反射、三头肌键反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、克尼格征等。【专科情况】如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。【检验及其他检查】入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。【小结】用100-300字左右简明扼要地综述病史要点，阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。【初步诊断】入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他

16、科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧。【签名】上述入院病历由实习医师记载完毕签名后，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并签署全名。字迹必须端正清楚。【最后诊断】主要病确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧，与初步诊断并列），包括病名、确诊日期，并签名。入院病历的最后诊断由住院医师记录，主治医师审核加签。最后诊断与初步诊断完全相同时,可在最后诊断项目下写“同右”二字。三、人院记录入院记录的内容、次序一般与入院病历同，但一般项目及主诉可连写成一段，对过去史、个人史、家族史及体格检查等内容中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。对姓名