医院保护性约束知情同意书.docx

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县人民医院保护性约束知情同意书患者姓名：性别： 年龄:病案号:2022年3月16日修订诊断:患者目前及可能出现的意识及情绪情况:口患者目前存在意识障碍口患者癫痫发作不配合相关诊疗有自残自杀他伤倾向口患者烦躁 患者智能障碍口澹妄其他患者正在使用或有可能使用的诊疗措施：心电监护 口气管插管 口呼吸机辅助呼吸 口静脉留置输液管 口留置胃管吸氧 口留置尿管 口各种引流管 口深静脉置管 口抽血等其他护理诊疗措施为了保证患者安全，使治疗正常进行，防治患者出现坠床、拔管等安全隐患，必要时约束患者。使用肢体约束带可能存在的风险:1 .血液循环障碍：可导致受约束肢体局部红肿、淤血，疼痛，严重者可致皮肤出现水疱，破溃等。2 .其他不可预料的风险及损害。医护人员陈述:我已经详细告知患者家属或监护人对患者实施肢体约束的必要性及可能存在的风险及危害，并解答了有关患者使用肢体约束带的相关问题。医护人员签名:签名日期:年 月 日 时 分患者本人或家属知情同意:是否同意：口同意上述安全隐患预防措施，对约束患者本人或家属表示理解。口不同意患者签名：签名日期：年 月 日 时 分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期： 年 月 日 时 分